小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗效果研究

小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗效果研究

陈毅夫

湖南省儿童医院泌尿外科湖南长沙410000

【摘要】目的研究对小儿尿道下裂患儿手术后尿道狭窄进行治疗的效果。

方法对38例小儿尿道下裂患儿在手术后发生尿道狭窄进行各种手术方式治疗的临床资料分组分析研究。结果通过治疗后6个月—3年的回诊和随访，小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗效果极好，治愈率可达85.0％—94.74％。结论对小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗可以取得很好的效果，达到很高的治愈率。

【关键词】小儿；尿道下裂；术后；尿道狭窄；治疗效果

小儿尿道下裂是常见小儿泌尿生殖系统畸形，主要患病人群为男性儿童，统计文献表明发病率约为3‰，目前唯一治疗手段是手术治疗，该手术难度较高，临床处置非常棘手。尿道狭窄是小儿尿道下裂在手术治疗后最常见的并发症之一，术后的发病率较高，约占手术治疗的10—20％左右[1]。本研究针对小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗效果进行研究，共选择了5种目前临床上比较常用的手术方式：1、传统开放手术方式；2、经尿道钬激光尿道瘢痕切除术；3、经尿道等离子体双极汽化电切术；4、筋膜扩张器小儿尿道扩张术；5、阶梯式留置尿道支架管治疗术。现报告如下。

1资料和方法

1.1基本资料收集38例小儿尿道下裂手术治疗后发生尿道狭窄并发症的临床诊治病例，均为男性患儿，年龄6—13岁，平均年龄（9.8±4.5）岁。患儿临床表现均为排尿困难，其中16例为吻合口狭窄，排尿表现为淋沥不尽，点滴不成线；22例为尿道外口狭窄，排尿表现为开始尿液成线状，后尿液逐渐变细直到变为点滴状。共同临床表现为：排尿时间长，尿道探子通过尿道困难。

1.2方法尿道口狭窄的临床类型主要为尿道吻合口狭窄和尿道外口狭窄，治疗通常采用尿道口扩张术加手术治疗。

1.2.1传统开放式手术本研究临床病例中，对10例吻合口狭窄患儿的治疗首先采用尿道扩张术，直接对尿道进行扩张，其中6例在经过2—8次反复扩张后排尿通畅。另外4例在实施扩张术失败后改用手术治疗，手术过程为：进行术前准备，对整个阴茎反清洗消毒，从尿道口注入美兰，进行局部麻醉，在麻醉下将金属探子插入尿道，在尿道狭窄近端处切开，剥离近端尿道，探明并切除狭窄处，在确保阴茎无弯曲、吻合口无张力的情况下，用6—0可吸收线缝合手术切口，插入导尿管并保留导尿管至伤口愈合排尿通畅，包扎手术创口并固定导尿管。

对12例尿道外口狭窄患儿首先采用尿道扩张术，直接对尿道扩张，其中6例在经过3—6次反复扩张后排尿通畅。另外4例在实施扩张术失败后改用手术治疗，手术过程为：对整个阴茎反复清洗消毒，使用抗生素并进行局部麻醉，在麻醉下切开尿道外口，剥离尿道，切除尿道管狭窄部分，扩大尿道口，缝合手术切口，插入导尿管并保留导尿管至伤口愈合排尿通畅，包扎手术创口并固定导尿管。

还有2例患儿，其中1例尿道狭窄段过长，另外一例为尿道外口退缩至冠状沟下，这2例均采用先切除尿道狭窄段，再利用阴茎包皮转移皮瓣的尿道外口整形术，手术后膀胱穿刺造瘘引流尿液，10—15天后拔出造瘘管。

1.2.2选取4例患儿行经尿道钬激光尿道瘢痕切除术。一例为尿道吻合口狭窄，另一例为尿道外狭窄，两例均属于尿道狭窄形成晚期，均为长段狭窄而且有瘢痕挛缩。首先对患儿实施全身麻醉，常规消毒铺巾，置入输尿镜管，冲洗尿道，在仪器激光电源及控制器，以及导光系统（含光纤）和安全防护系统引导下，通过患儿尿道，利用2080㎜激光波长对患儿尿道狭窄处瘢痕进行切除并汽化。

1.2.3选取4例患儿行经尿道等离子体双极汽化电切术。首先对患儿实施全身麻醉，常规消毒铺巾，经患儿尿道置入等离子体双极汽化电切镜鞘，冲洗尿道，置入等离子体双极汽化电切镜窥察尿道狭窄处瘢痕位置，将瘢痕组织电切汽化干净，拔出镜鞘，置入导尿管并固定。

1.2.4选取3例患儿行筋膜扩张器小儿尿道扩张术。患儿取平仰卧位，实施全身麻醉，常规消毒铺巾。置入尿道镜管，经尿道镜管放置斑马导丝，导丝前端保持柔软挺直，导丝硬段放至膀胱，沿导丝放入肾周筋膜扩张器，从F10开始扩张，根据患儿尿道狭窄情况逐步扩张到F12—F16，置入导尿管并固定。

1.2.5选取3例尿道狭窄形成初期的患儿行阶梯式留置尿道支架管治疗术。患儿取平仰卧位，实施全身麻醉，常规消毒铺巾。裁剪3—5㎝大于患儿尿道狭窄处直径1F的硅胶导尿管，近端采用300裁剪，远端距离出口约2㎜处用7号丝线缝扎一针并打结固定，然后用小于患儿尿道狭窄处直径2F的尿道扩张器开始扩张尿道，逐渐扩张至大于患儿尿道狭窄处直径2F，留置硅胶支架管，并固定住丝线，防止支架管脱落。根据患儿承受情况，逐渐增大硅胶支架管直径，直至12—14F。一般情况下，1—7岁患儿留置支架管径最大到12F，8—15岁患儿留置支架管径最大到14F。留置时间3—6个月。

据相关文献资料统计，经尿道钬激光尿道瘢痕切除术的治愈率为92.38％；经尿道等离子体双极汽化电切术的治愈率为86.29％；筋膜扩张器小儿尿道扩张术的手术成功率在85％以上；阶梯式留置尿道支架管治疗术的手术成功率在87％以上

1.3观察指标对尿道下裂手术后尿道狭窄的患儿治疗后排尿通畅的时间，入院治疗的总时间，整体治疗效果等指标进行分析研究。临床治愈：手术治疗后患儿排尿功能及生理功能完全正常；有效：手术治疗后患儿排尿基本无障碍，生理功能正常；无效：手术治疗后患儿排尿功能仍有明显障碍。

1.4数据处理用SPSS18.0统计学软体处理数据，计量资料实施t检验，计数资料实施x2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。

2结果

通过6个月—3年时间，对本研究中的小儿尿道下裂术后尿道狭窄治疗后的患儿回诊和随访，有34例患儿排尿通畅，治疗效果极佳，治疗完全成功；有2例患儿在治疗后的一段时间内出现轻微排尿不畅，经过尿道扩张很快恢复正常，排尿通畅；有2例因排尿困难，再次回院治疗，属于治疗失败。

3讨论

小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗有很大的难度，首先患儿的低龄特征本是外科手术中的难区，另外尿道狭窄的治疗和手术，是在尿道下裂手术后的二次治疗和手术，对患儿的生理和心理都是极大的考验。治疗前应充分掌握患儿的体质特征、身体状况、既往病史等综合信息，特别是是否瘢痕体质、是否有炎症和尿瘘、是哪种类型的尿道狭窄、狭窄形成的部位和长短[2]。手术宜早不宜迟，时机的选择应在炎症完全消失、瘢痕稳定后。尿道外口狭窄的治疗方法视有无瘢痕而定，无瘢痕形成的一般采取尿道扩张术，定期实施尿道扩张即可治愈。如有瘢痕，则建议手术切除瘢痕，扩张尿道。尿道外口狭窄不长的可直手术切除狭窄部份，实施尿道外口再造整形术。吻合口尿道狭窄的应考虑直接手术再造尿道，因为根据临床统计数据，吻合口尿道狭窄采用扩张术很难取得疗效，容易加重病情耽误治疗。除采用扩张术外，采用其他手术方式的同时，均应实施膀胱造瘘术。用金属探头无法准确判定狭窄的长度、部位和程度时，应采用X光造影检查进行确定[3-4]。

采用扩张术治疗尿道狭窄相对于手术切开、切除尿道风险要小些但如果操作不当同样有危险，严重的还可能造成医疗事故。因此采用扩张术扩张尿道狭窄时一定要循序渐进，不能急于求成，要根据患儿的实际承受能力，从小口径的探头开始，根据治疗效果逐步加大探头口径，直到达到满意的治疗效果。而且使用同一口径的探头应反复多扩张几次，以巩固疗效。尿道扩张要在麻醉和消毒无菌状态下进行，以防止引发尿道发炎和水肿。扩张前往尿道中灌入扩张液，同时采取音频和碘离子透入，可促使瘢痕软化[5]。扩张时探头不宜推进过快，以防造成尿道损伤，形成继发性瘢痕，加重尿道的狭窄堵塞。两次扩张的间隔时间不能太短，以一周以上为宜。导尿管的固定要牢固稳定，以防止拉扯脱离或对尿道壁造成损伤。要注意对低龄患儿采用护理干预，确保患儿的治疗和恢复。愈后应嘱其定期到医院回诊，定期进行尿道扩张，根据具体病情，制订出一年当中多次扩张的治疗方案，以巩固疗效，避免复发。

目前临床上常见的小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗方式有很多，要根据患儿的具体情况决定采用哪种治疗方式。一般来说在患儿尿道狭窄形成初期，采用阶梯式留置尿道支架管治疗术疗效最好，痛感小、出血少、感染率低。而在患儿尿道狭窄形成后中晚期，瘢痕挛缩已经形成，狭窄己经很严重的情况下，宜采用经尿道钬激光尿道瘢痕切除术和经尿道等离子体双极汽化电切术，这两种手术方式基本上属于微创手术，手术无创面、无出血、无感染，预后效果好。对于尿道口整形术和尿道再造术预后不良的患儿，适合采用筋膜扩张器小儿尿道扩张术，这种手术方式基本上适合小儿尿道狭窄形成的各个时期，这种手术方式的特点是简单、有效、安全。相对于传统开放式小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗方式来说，本研究中所列举的经尿道钬激光尿道瘢痕切除术、经尿道等离子体双极汽化电切术、筋膜扩张器小儿尿道扩张术和阶梯式留置尿道支架管治疗术均可以不使用麻醉，这对于儿童的生长发育是十分有益的，只是为了防止患儿躁动影响手术，才考虑使用麻醉[6]。

研究结果表明，影响小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗效果的因素是多方面的，只要不断总结经验，针对不同病情制订不同预案，采取用不同的治疗手段和更先进的诊疗技术，小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗就一定能达到理想效果。

参考文献：

[1]彭浩.小儿尿道下裂术后尿道狭窄的治疗分析[J].中国医药指南.2013.11（33）：452—453

[2]张永标.尿道下裂患者术后尿狭窄24例治疗体会[J].医药论坛杂志.2012.33（8）：86—87

[3]彭波.尿道下裂术后尿道狭窄24例治疗的体会[J].当代医学.2010.16（7）：62—63

[4]NaranjoSD，MartinezLC，Garcia-MatresMJ，etal.Primaryhypos-padiassurgery[J].ArchivosEspanolesdeurology，2014，67（1）：46-53.

[5]AtsuyukiYamataka，AkihiroShimotakahara，HiroyukiKoga，etal.ModifiedSnodgrasstubularizedincisedplateurethroplastypreventsfistulaformationinhypospadias[J].PediatricSurgeryInternational，2012，28（9）：919-923.

[6]PendletonC，RedettRJ，Quinones-Hinojosa.Earlyhypospadiasrepair：thecontributionsofHarveyGushing[J].Worldjournalofurology2013，31（4）：925-928.