中心静脉导管留置治疗心包积液68例疗效分析

中心静脉导管留置治疗心包积液68例疗效分析

张洪生

张洪生（云南省陆良县人民医院云南陆良655600）

【中图分类号】R542.1+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0005-02

【摘要】目的回顾分析中心静脉导管留置治疗心包积液的临床疗效，为更进一步治疗心包积液提供科学指导。方法对2007年1月至2012年2月来我院接受留置法治疗心包积液的68例患者，回顾分析治疗前后临床表现及治疗效果，并做医学检验分析。结果治疗前后临床表现明显改善；x线、超声心动图、心电图明显改变；完全缓解58例，占87%；部分缓解7例，占10%；无效2例，占3%，总有效率为97%。结论中心静脉导管留置治疗心包积液在临床上值得推广使用，治疗心包积液，还应积极治疗原发疾病。

【关键词】中心静脉导管心包积液

自2007年以来，我院便开展中心静脉导管留置法治疗心包积液。为了更明确该法治疗心包积液的临床实际效果及应用，对2007年以来接受该法治疗的68例患者进行临床回顾分析、评估。为今后开展此项技术提供更科学、合理、有效的指导方法。现总结如下：

1临床资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料

自2007年1月至2012年2月5年共收治68例，男38例，女30例，年龄14岁至78岁，平均46.5±8岁。其中结核性心包积液26例，风湿性心包积液10例，恶性心包积液13例，病毒性心包积液10例，非特异性心包积液6例，不明原因心包积液3例。

1.1.2症状

能参加日常工作而无自觉不适者21例，气短30例，胸闷36例，胸痛20例，低热40例，68例均伴有不同程度的乏力、纳差、消瘦。

1.1.3体征

叩诊心界均向左右扩大，听诊时心影遥远。心尖搏动消失40例，伴胸痛、腹水30例，伴下肢浮肿18例。

1.1.4x线检查

68例心影两侧均扩大、心膈角变钝、心缘正常轮郭消失，36例心影呈烧瓶状，7例呈三角形，上腔静脉影增宽，透视下心搏弱。

1.1.5超声心动图

68例M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区10毫米有6例，最大舒张期暗区10-19毫米之间有30例，最大舒张区暗区大于20毫米32例。

1.1.6心电图

窦性心动过速41例，低电压16例，T波底平7例，T波倒置4例。

1.1.7实验室检查

46例血沉第1小时末在30-100mm,PPD实验阳性37例，血细胞计数0.5-5×109/l，淋巴细胞0.6-0.8间38例，蛋白定量28-38g/l之间48例，7例癌症胚抗原阳性。

1.1.8中心静脉导管

由深圳益心达公司提供，规格单腔14、20cm;心包穿刺包。

1.2方法

1.2.1置管

在心电监护下，特嘱患者放松思想，若有不适，反应严重，立即停止穿刺。取患者半卧位，在B超引导下行心包穿刺并留置中心静脉导管。常规皮肤消毒铺巾，1%利多卡因局麻。于剑突下，或者在左侧第4肋间心浊音界内侧距胸骨左缘1-2cm进针，或采用seldinger法，将穿刺针连接注射器，针尖于腹膜壁成300角向上左后刺入。保持负压缓慢进针，待抽出液体后停止进针，将丁型弹性导丝穿刺针腔送入心包腔内8-10cm,退出穿刺针，保留导丝，随后用扩张针套入导丝缓慢扩张皮肤皮下及心包壁层，退出扩张针，再沿导丝将中心静脉导管缓慢送入心包腔内10-15cm,退出导丝，固定留置导管，接三通管后导管外套阀门后接无菌引流袋，持续引流，用无菌3M贴膜固定导管。

1.2.2引流方法及引流量

心包积液少量者首次引流量100ml以下；大量积液、心包填塞症状明显者，首次引流量在500ml以下。此后引流量根据病情需要而定，持续缓慢引流。

1.2.3心包积液分析

将首次引流心包积液送检，结合患者具体临床表现及其它实验室检查综合分析。明确诊断，提出下一步治疗方案。

1.2.4心包腔内注射药物

依据心包积液性质，临床诊断，对心包腔内注射药物。对于结核性心包积液注入异烟肼200mg,地米5mg及生理盐水10ml。恶性心包积液注入博来霉素60mg,生理盐水20ml,风湿性心包积液注入地米10mg,生理盐水10ml等。消毒导管末端,塞上塞子，引流管内注入1：5000肝素液0.5ml，用无菌纱布包裹并固定在皮肤上，以备抽液或注射药使用。在此期间观察心包积液的变化，必要时7天重复给药，待引流量小于50ml/天，超声证实无明显积液者，且末闻及心包摩擦音时，再留置导管2-3天即可拔管。

1.2.5疗效判定

引流后定期随防超声动态观察，参考who癌性积液疗效判定标准。①完全缓解(CR)：心包积液消失，并至少维持4周以上；②部分缓解(PR)：心包积液减少1/2以上，并至少维持4周；③无效(NC)：积液减少1/2以下或增加。有效为完全缓解率和部分缓解率之和。

1.2.6统计学方法

X2检验

2结果

2.1引流前后症状、体征、血压、心率明显改变

68例患者，除21例治疗前能参加日常工作而无明显不适者，少数几例恶性心包积液患者无明显改变外，其余患者在治疗后症状、体征、血压、心率明显改变。详见表1、表2。

表1置管引流前后症状、体征分析

2.2引流后x线、超声心动图、心电图明显改变

中心静脉导管引流后1周、2周、4周做至少2次以上x线、超声心动图、心电图检查。前后对比，明显改变，仅少数恶性、年老患者改变不明显，其余都取得良好效果。尤其结核性、风湿性心包积液，在引流后改变非常明显。详见表3、表4、表5。

表3置管引流前后x线检查分析

2.3不良反应

68例患者在治疗及治疗后均无特殊不良反应，仅1例出现心前区疼痛不适，改进体位后，其疼痛消失。68例均无继续感染，无并发症，未出现肝功异常，除1例年老死亡外，其余随防半年均未出现心包缩窄现象。

2.4置管引流效果分析

完全缓解患者58例，占87%；部分缓解7例，占10%；无效患者为2例，占3%。其由于多器官功能衰竭而死亡，总有效率为97%。详见表6。

表6置管引流后效果分析

3讨论

3.1症状、体征明显改善。

通过对68例置管引流回顾分析，发现治疗前后有很大区别，尤其气短、胸闷、胸痛伴下肢浮肿患者，治疗前症状很明显，经置管治疗1-2天后，症状明显改善，病人自诉局部穿刺略疼痛外，在引流后自觉头脑意识清新许多，很舒坦，不感觉胸口闷痛。只觉得胸口一团堵塞物，一下子有“云消雾散，晴天见日”，那种好感觉。40例低热患者，经引流后1-2天，体温明显下降1-2度，对心包积液较少患者，能参加日常工作而无自觉不适者，经引流后，自觉乏力减轻，食欲增加。

3.2X线、超声心动图、心电图明显改变。

68例患者在引流前，心影两侧均扩大，心隔角变钝，心缘正常轮廓消失，36例呈烧瓶状，7例呈三角形，上下腔静脉增宽，透视下心搏弱，经引流治疗后1周，2周，4周复查X线，超声心电图。心影两侧缩小，心隔角变锐，心缘正常轮廓出现，尤其呈烧瓶状，三角形状，心影明显改变，上下腔静脉明显变窄。2周，4周后复查超声心电图，心包膜心外膜之间最大舒张期暗区明显减少，3例恶性胸腔积液患者，经引流后，积液无太明显改变，但对比引流前，积液有所减少，治疗后1周，2周，4周复查心电图，3例心动过速缓解，低电压，T波明显改变。

3.3局部治疗和全身治疗密切相结合，积极治疗原发疾病。

68例患者首次引流后均做常规心包积液分析，结合患者临床表现，明确病因，对心包腔冲洗并注射药物，在治疗中发现，仅对心包积液局部治疗仍不够，因此应对患者全面积极治疗，结核性心包积液，按“全程、规律、联合、足量”原则全身治疗；风湿性心包积液患者，应积极抗风湿，镇痛治疗；恶性心包积液患者，积极抗癌，化疗或放疗，镇痛支持治疗，最大限度延长患者生命，提高生命质量。

3.4心包积液

正常人体心包腔内含有25-30ml液体，最多不超过50ml,当心包腔内液体量增加，超过50ml，即出现心包积液，常见病因分为感染性和非感染性，感染性者包括结核、病毒、细菌、原虫等，非感染性者包括肿瘤、风湿、心脏损伤、大血管破裂、内分泌代谢疾病、放射损伤、心肌梗死后积液等。临床表现与积液量多少相关，少量积液者大多都能参加日常生活而无自觉不适，出现症状时多表现为气短、胸痛、胸闷。

当积液持续增加，引起慢性心包积液，心包堵塞，可危及生命。因此对心包积液患者积极治疗，提高心包积液患者的治俞率显得极其重要，自2007年以来，我院陆续收治心包积液患者，并行中心静脉导管留置引流心包积液治疗，取得一定进展。在心包积液诊断方面，将透视、X线检查、超声心动图、心电图列为常规检查，提高心包积液检出率。对心包积液的防治具有重要意义。

3.5中心静脉导管留置引流术

经剑突下心包引流法已有160余年的历史，在本世纪70年代初称为“心包开窗”。但其机制近数年才明确。近年来随着医药科技的不断发展，对心包积液的认识更加深入。医院逐步深入开展中心静脉导管留置引流治疗心包积液，并不断寻求安全、有效、经济的穿刺引流法。通过对68例中心静脉导管留置引流回顾分析，现总结中心静脉导管留置引流术特点如下：①该法能快速、安全有效地解除心脏压塞，一般5-10分钟即可完成；②导管柔软而富有弹性，不易压瘪，且有多个侧孔，有利于引流；③对心包、心肌冠状血管无明显损伤、合并症少；④无需反复多次穿刺，痛苦少；⑤引流通畅彻底，不易堵塞，可随时经导管心包腔内注射药物，促进积液吸收，并可进行心包冲洗，减少心包粘连；⑥可随时采集标本，明确积液性质，为进一步治疗提高用药指导；⑦引流平稳，可控制引流速度；⑧在穿刺，引流过程中，可密切观察患者的反应，依据患者的感受反应，可随时进行或停止穿刺引流。68例置管引流患者，在穿刺引流过程中，均未出现特殊不良反应及并发症。在穿刺前，患者大部分均有恐惧心理状态，担忧穿刺会刺伤心脏，引起生命危险。在穿刺前经耐心与患者沟通交流，说明穿刺特点、利弊，均可消除患者紧张心理状态，确保每一次穿刺都成功。总结以上，中心静脉导管留置引流治疗心包积液值得临床上推广使用，治疗心包积液，还应积极治疗原发疾病。

参考文献

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