外科护理文书存在的风险及管理对策

外科护理文书存在的风险及管理对策

才秀颀

鸡西市精神病防治院158100

【摘要】文书工作是患者与医生沟通的桥梁，近几年，随着患者的不断增多，对护理文书的要求逐渐提高，不但要求其具有专业的技能，还要掌握相应的法律常识，以更好地适应外科文书的记录工作，笔者通过对外科文书工作存在的问题进行介绍，提出几点解决的措施，仅供参考。

【关键词】护理文书；医疗纠纷；管理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-205-02

随着医疗纠纷事件的增多，医患之间的矛盾越来越严重，为了解决这一现象，提高医护人员的职业道德和法律意识尤为重要。而护理文书在这一过程当中就充当了这样的角色，作为最原始的医护数据，外科的医护人员在书写护理文书时，必须要认真仔细，尽量把风险规避在可以控制的范围内。

1、护理文书中存在的风险

书写护理文书是外科医护人员的基本工作内容，也是体现一名护士的专业水平所在，目前，相关法律规定住院的患者可以自行复制先关的住院信息，包括病历本、诊断证明、和一些一本的护理记录等，因为患者有权对这一过程享有知晓权，在外科的手术中通常存在的风险都比较大，而很多护士就护士了护理文书的记录，导致产生很多不必要的麻烦，所以为了防止这种现象的出现，必须要明确在书写护理文书时的风险所在。

1.1填写护理记录单缺乏科学性

在护士人员填写护理记录时对很多东西的理解不是很明确，在测量高血压患者时，就要侧重注意患者的血压变化情况，在对一些糖尿病患者进行测量时，就要注意其排尿是否正常，看其排尿的含糖量超过标准多少，然后再进行合理地记录，在对一些呼吸系统不好的患者记录时，要注意其排除的痰的颜色是否符合标准，和排痰量的多少都要进行记录。

1.2护理记录单缺乏真实性

护理记录是沟通医患之间的重要桥梁，很多患者在面对护理人员日常测量体温时都会有不耐烦的心态，很多医护人员就随意根据患者的描述进行填写数据，这样不仅时不负责任的表现，还是很容易放过存在的问题，近而影响患者的生命安全，面对这样的问题时，护理人员应该履行好自己的责任，在面对患者不耐烦的情况下，要积极的进行劝导，并告知日常护理工作的重要作用，让患者积极的配合日常的护理工作，保证护理记录的真实可靠。

1.3护理记录缺失

目前很多护理人员在进行护理工作时，通常不在意对测量记录的记载，在测量结束后结果正常就不予以记录，这种工作方式使得在出现医疗纠纷时没有解决的依据，无论是对医生还是对患者自身都会产生不利的影响，所以在护理人员的工作中，无论工作量有多大，都要认真做好对监测工作的记录，对患者生命体征的记录是对患者自身负责，也是对医院医生负责，以免出现不必要的麻烦。

1.4医患沟通不顺畅

外科护理工作从一定意义上讲就是服务型的工作，要想有效的进行就必须做好与患者之间的良好沟通。通过沟通更好地取得患者的信任，让患者更好地配合护理人员做好每天的护理工作，而在实际的工作中，一些工作人员由于工作量大产生不耐烦的情绪，在面对患者的疑问时经常会不予理睬，在加上护理人员自身缺乏沟通的意识，使得医患之间的矛盾更加剧烈，无视医院的规章制度，没有充分认识到护理工作的重要作用，使得很多不该发生的事情进一步恶化，这些都是医患沟通不畅造成的后果。

1.5医护人员法制观念淡薄，自身风险意识淡薄

在外科护理过程中，因为针对外科方面的药物的品种较为繁多，而且十分复杂，临床实际用药时要进行更为频繁的更换，加上外科患者的数量多，工作量大，所以在针对临床护理操作如输血、输液以及发放口服药，尤其是配药以及相应的更换液体方面都隐藏着巨大的风险。外科护理人员在护理过程中会存在一些疏漏，例如：用药错误、操作失误等，这些细微疏忽的发生可能导致外科护理潜在风险的发生。在外科护理中，由于一些护理人员法制观念淡薄，不注重对患者死人信息的保护，就会造成医院和患者之间的矛盾。

1.6护理工作人员技能方面欠缺

随着患者的不断增多给护理工作带来极大的挑战，特别是外科诊室当中有很多急诊的患者，需要马上对患者的病情进行判断记录，记录的准确性不仅关系着患者的安危，还关系着医生做出的判断，而目前很多护理人员都不是专业的学校毕业的，在技术上缺乏准确性，没有经过系统的培训，临床经验的不足，都导致在记录时不是十分及时准确，而很多医院的设备都存在老化的现象，这些都影响着对患者生命特征的监测，近而影响护理工作的有效进行。

2加强护理风险管理对策

2.1深化法制观念,提高职业综合素质

针对护理人员在工作中出现的一些列问题，必须要采取有效的措施加以解决。首先要做到的就是提升护理人员的职业素质，在工作的过程中要把患者当做自己的亲人，强化自己的职业素养，与患者之间要进行良好的沟通，按照医院的规章制度做好护理工作，严格规范自己的行为，更好地为患者做好日常的护理工作。

2.2树立服务理念,加强护患沟通

由于护理人员工作属于服务型的范畴，所以工作人员必须要树立服务意识，在提供基础性护理的同时，要做到主动与患者进行沟通，沟通是解决问题的重要桥梁，通过护理人员的细心介绍，让患者更加理解护理工作的重要作用，有助于积极的配合护理人员的工作，减少医护纠纷的产生，使得患者在医院感受到家的氛围。

2.3认真执行各项规章制度,按照护理文件要求书写,严格护理质量管理护理人员在进行护理工作时要注意，必须按照医院的规章制度进行书写，从患者住院以后每个阶段的病情变化都要进行记录，用药的情况，整个手术的阶段，必须要对整个过程进行分析，以及每一天的生命体征状况，和病程的转变情况等，必须按照时间进行一一记录，把护理的工作做到更加的细致，提升护理的质量。

2.4加强医学理论基础知识的学习,不断提高专业技术水平

为了提高医护人员的护理能力，医院要组织定期的培训，保证工作人员不断接受到新的知识技能，有效的护理工作可以帮助医生对患者的病情做出更准确的判断，为患者的营救提供宝贵的时间，传统的护理方式是以医疗为主要内容，而现在的护理方式是以患者为中心，要试着改变患者的心态，很多患者都认为在就诊的过程中，都是被动的进行治疗，对很多治疗方法的风险不是很明确，总是有一种不安的心理，因此，护理人员必须针对这种状况进行劝导，让患者在治疗的过程中更加安心。

3.结语

在护理工作中，外科的护理工作是一项工作量大，内容复杂的工作，对其服务水平的要求也比较高，因为外科大多以手术为主，其工作自身就存在着一定的风险，而护理工作是从术前一直到术后，对于医生进行手术是非常重要的参考数值，所以必须要强化护理人员的工作行为，虽然我国在护理工作方面有了很大的进步，但是仍然有一些工作人员不够认真负责，还需要在以后的工作中不断改进，促进外科护理工作更好的发展。

参考文献:

[1]宁瑞玲.外科护理记录中存在的问题及解决对策[J].中国社区医师(医学专业).2012(21)

[2]李鸿雁.探讨外科护理的潜在风险与预防措施[J].中国处方药.2015(04)

[3]高雪华.浅谈护理文书在临床护理中的重要作用[J].甘肃中医.2003(10)