1例结肠癌肠造口还纳术后复发性肠瘘患者的护理

1例结肠癌肠造口还纳术后复发性肠瘘患者的护理

李明仙潘晓虹

湖北省荆州市中心医院胃肠外科434020

【关键词】结肠癌造口还纳术；肠瘘；护理

结肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，多发于直肠与乙状结肠交界处，40~50岁年龄段的发病率最高【1】。而今，手术切除仍是治疗结肠癌的主要手段。腹部外科发展到今天，拥有了很多的新技术、新观点，攻克了各种各样的的临床难题，但是吻合口瘘在现今的腹部外科中仍然是让医师非常头疼的并发症。在现今的结直肠损伤，或伴有梗阻的结直肠肿瘤切除术后，由于肠道准备欠佳或者是无肠道准备，为了降低吻合口或修补口瘘概率，我们常规给予近端肠管预防性造瘘将粪便转流，二期再行关瘘手术【2】，以避免造口给患者日常生活和社会活动带来不便，还使患者产生恐惧、焦虑等精神压力。肠外瘘是腹部手术、创伤或感染等各种原因所致的腹腔内继发感染出现腹膜炎，腹腔内肠道消化液或脓液向腹壁切口或引流口穿破，形成排出脓液、消化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变。肠外瘘是外科常见一种严重并发症，死亡率高达6.2%～17%，同时术后并发症是感染、出血、水电解质紊乱、多脏器功能障碍和营养不良等，患者痛苦大，费用高，住院时间长，是外科较为棘手的问题之一【3】。

１病例介绍

病人，女，59岁，因体检发现结肠肿瘤10天，于2015年4月10日行腹腔镜辅助下左半结肠切除术+降肠造瘘术，术后病检示：结肠中分化腺癌，侵及全层，未及淋巴结转移。术后恢复顺利，切口按期愈合可，肠道功能恢复可。于2015年5月至8月，行六次化疗，过程顺利，无明显副反应。病人于2015年10月15日在全身麻醉下行小肠造口还纳术。手术予左下腹部纵行长约8ｃｍ切口，术后返回病房，身上留有胃肠减压管、中心静脉置管、腹腔引流管，皮下引流管及留置尿管。予禁食，止血、抗炎、抑酸、补液支持治疗，术后予完全胃肠外营养（ＴＰＮ），术后第5天出现肠瘘，腹腔引流管及皮下引流管内引流出褐色浑浊液体约200ml，遂行持续腹腔引流管、皮下引流管0.9%Nacl500ml+庆大霉素16万IU冲洗及负压吸引，每日引流出黄褐色液体约500ml。于10月29日再次在全身麻醉下行肠瘘修补术+腹腔冲洗引流术。腹正中切口约7cm。术后返回病房，身上留有胃肠减压管、中心静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、皮下引流管及留置尿管。术后持续腹腔引流管、盆腔引流管、皮下引流管0.9%Nacl500ml+庆大霉素16万IU冲洗及负压吸引，切口每日换药处理。术后18日可见切口下１／３处皮肤缝线分离，停止各引流管冲洗及负压吸引，皮肤瘘口处及周围予水胶体敷料、伤口保护膜、造口护肤粉、防漏膏、造口袋使用、配合换药同时进行，病人周围皮肤未发生疼痛、红肿、引流通畅，于住院85ｄ后出院。，出院后定期回访跟踪，病人定期复诊配合予以观察和护理，无腹痛腹胀。

2.护理

2.1肠瘘口护理

2.1.1正确评估：①肠外瘘的位置：患者腹正中切口长约7cm，肠瘘口位置位于切口下１／３处。②瘘口及周围皮肤情况：切口皮肤采用外科缝线缝合。病人营养状况差，极度消瘦。③瘘口引流液情况：从瘘口处不断引流出黄色粪便样液体，伴粪臭。

2.1.2瘘口护理措施：①切口处理：炎症期切口渗出量多时，以充分引流为主；将切口内的坏死组织、脓液及异物清除；清创后依次用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗，裸露肠管壁用凡士林油纱及无菌棉垫覆盖，根据渗出量确定换药次数。该患者起初每日换药1~2次，后期切口渗出液逐渐减少，给水胶体敷料覆盖。【4】②涂抹造口护肤粉：待干后用无菌生理盐水肠瘘口周围皮肤，无菌纱布擦干，覆盖瘘口，周围均匀涂抹造口护肤粉，擦去多余浮粉。③喷伤口保护膜：使用伤口保护膜喷涂，待干。④裁剪底盘：根据瘘口形状和大小裁剪造口底盘豁口，留取周围盆腔引流管位置。裁剪时可在底盘内口剪几处小叉口，使贴时与皮肤更紧密。瘘口漏出液多，可两人配合，一人在旁用负压吸引器抽吸，也可于瘘口处置干无菌棉球吸收漏出液，粘贴底盘后取出。⑤涂抹防漏膏：在瘘口周围皮肤涂抹防漏膏，去除瘘口周围皮肤凸凹不平的现象，使底盘下皮肤处保持相对平整。⑥贴造口袋：鼓励病人轻轻鼓起腹部，黏贴造口底盘，并用力均匀按压各处，保证与皮肤黏贴良好，将造口袋固定于底盘，并嘱患者用手轻捂造口袋，使体温促进底盘粘贴牢固【5】。

2.1.3瘘口观察与处理：密切观察患者瘘口周围皮肤；漏出液颜色、性质、量；各引流管引流情况，5天更换造口袋，漏时随换。保持各引流管冲洗及负压吸引通畅，负压一般调节在0.02～0.04kPa，，防止引流管扭曲、脱出、受压、堵塞，冲洗药物标示醒目，与静脉用药分开悬挂，负压吸引瓶刻度准确清楚，准确记录负压吸引量。观察患者有无发热、腹痛、腹胀情况，并配合医生进行处理。

2.1.4并发症的观察及护理：①水、电解质、酸碱失衡：在肠外瘘的第一阶段（瘘发生后10天之内），以纠正水、电解质和酸碱失衡为主，并持续至肠瘘闭合。应精确估计每日体液丢失量，测定血液浓缩的程度，监测血钾、钠、钙、氯等离子浓度及血气变化、血浆渗透压，记录24小时尿量和尿氮、离子含量。并以此作为计算补液量的参考。②败血症：（1）及时治疗腹腔感染，如有效引流，防止残余脓肿形成。（2）加强支持疗法，按不同阶段需求和病情，配制最适宜的营养液，选择最佳补充营养的途径。（3）加强监护，严密观察病情变化。一旦病人有败血症表现，应及时作血培养和药物敏感试验，做到早诊断，早处理，防止发生弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）。（4）足量、联合、规范应用抗生素。【6】

2.1.5营养支持：由于消化液的大量丢失，营养缺乏是肠瘘患者危及生命的最重要因素。应及时纠正其体内的低血容量水、电解质及酸碱失衡，以维持患者内环境的稳定，同时放置胃肠减压管，使胃肠道功能处于静止状态，减少消化液的分泌。并在术后3～4天内，使用生长抑素进行治疗。给予全胃肠外营养（PN）。

2.1.6心理护理：因肠瘘恢复时间长，消耗增加，经历反复手术的痛苦，经济负担加重，往往给患者带来了巨大的心理压力。及时疏通患者的消极情绪尤为重要，认真做好心理护理工作，增加患者及家属树立战胜病魔的信心。出院积极做好回访工作，消除其恐惧、悲观、失望的情绪。

3.讨论

3.1持续负压吸引能有效清除消化液对皮肤及各脏器带来的损害

3.2造口袋的使用避免了负压吸引导致的导管堵塞和患者活动受限。

3.3二者巧妙结合和灵活运用，让患者缩短了住院时间，增强了抗病信心，减轻了经济负担，同时也减少了医务人员的工作量，使医疗护理工作有了进一步提高。

参考文献：

[1]蔡晖滔开腹结肠癌术后并发症发生原因及预防措施分析中国实用医药，2016，11（6）：98-99

[2]冯卢，赵煜，蒋忠宁末段回肠造瘘对比结肠造瘘的临床研究[B].中国医药指南•论著，2015，13（13）：07-08

[3]贺佳玉，刘兴东肠外瘘治疗进展[B].四川医学，2015，36（12）：1739-1740

[4]张红梅，廖春艳，乔莉娜，等1例尿路、回肠双造口患者伤口感染的护理[B].当代护士（上旬刊）2016：133-134

[5]张莉，方艳，潘虹１例原位膀胱术并发肠瘘病人的护理[A].全科护理2015，13（34）：3523-3524

[6]张宝良肠外瘘并发症的防治中国实用外科杂志，1999，19（4）202-203