MRA定位后切开Bankart法治疗复发性肩关节前脱位的临床观察

MRA定位后切开Bankart法治疗复发性肩关节前脱位的临床观察

曾焰辉吴征杰李灿辉

佛山市中医院528000

【摘要】目的观察MRA定位后切开Bankart法治疗复发性肩关节前脱位的适应证与手术要点以及临床效果。方法对我院自2016年9月至2017年10月以来，于我科治疗的17例复发性肩关节前脱位患者临床资料进行分析，其中3例为左侧，而14例为右侧，全部患者均予术前MRA定位后，行切开Bankart手术，在术后采取美国洛杉矶大学UCLA评分给予评分。结果患者术后随访时间为12-16个月，全部患者均未发生术口感染等临床并发症。而均得到随访，其平均分值较术前有显著提高。并且随访所有患者均未再次出现脱位情况。结论MRA定位后切开Bankart法治疗复发性肩关节前脱位可最大程度减小手术并发症的发生，且简单易行，值得临床推广应用。

【关键词】肩关节前脱位；复发性；Bankart；MRA

从生物力学和解剖学角度上说，肩关节是人体最常脱位及最不稳定的关节，约占全部关节脱位的50％。复发性肩关节脱位的原因现在仍存在争论，较多认为因初次脱位处理不当所致。目前治疗方案多为关节镜下采用Bankart法治疗，但其对术者经验水平及器械的要求较高，不容易很好掌握和普及，本研究从2015年9月至2016年10月，我们采用磁共振造影（MRA）定位后结合小切口Bankart法治疗复发性肩关节脱位患者17例，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

本组17例，男13例，女4例。年龄18～45岁，平均28岁。均为复发性肩关节脱位患者。左侧3例，右侧14例。所有患者初次脱位均为前脱位。初次脱位时致伤原因：摔倒14例，体育运动伤3例。病程12～36个月，平均21个月。

2方法

2.1患者先行MRA检查，通过造影可以较清晰了解患者初次脱位时的关节囊损伤位置及范围。

2.2手术方法：患者取仰卧位，采用神经阻滞麻醉。标记MR造影显示的损伤位置，常规消毒铺巾后，于喙突至腋前皱襞处根据标志作一小切口约3-4cm，沿胸大肌与三角肌间隙进入，向内侧牵开喙肱肌及联合腱，向外侧牵开三角肌，由于之前已行定位，可直接显露关节盂缘及损伤部分关节囊。关节盂缘光滑的患者，可用骨锉磨花骨面。于关节盂缘处打入2-3枚带线锚钉，钉线自盂唇及关节囊内侧深层穿出，将关节囊外侧收紧，重叠缝合于关节囊外侧。术毕，冲洗切口，逐层缝合。

2.3术后锻炼术后用三角巾悬挂患肢3-4周，术后第1天即可开始进行肘腕关节锻炼及耸肩锻炼，术后3天即可行肩关节小范围运肩锻炼，术后1周在理疗师协助下行肩关节被动前屈及后伸锻炼，术后4周可行肩关节各个方向（外展、外旋、内旋、前屈、后伸等）的主动功能锻炼。8周后可加强负重锻炼。

3结果

本次研究的患者均获得有效随访，随访时间12-16个月。肩关节均未再次发生脱位。按照美国洛杉矶大学UCLA评分[q]：术前16.4～27.1（19.8±2.2）分，末次随访时为27.8～34.8（32.8±1.2）分，差异有统计学意义（t=4.32，P<0.05），优14例，良2例，中1例，无不良病历。肩关节前屈上举角度：术前94.2°～133.5°（115.4°±12.0°），末次随访时145.3°～177.8°（168.5°±6.1°），差异有统计学意义（t=7.32，P<0.05）。患者术后4～11（6±1）个月均恢复手术之前工作，肩关节无特殊主诉不适。未发生感染以及缝合锚钉拔出等现象，患者主观满意度：均表示满意。

4讨论

4.1据Murphy等[1]报道，复发性前脱位最重要的原因和病理基础便是Bankart损伤，肩关节Bankart损伤即盂唇复合体和前下盂肱韧带从肩盂前方附着处撕裂，一道明显的空隙出现在肩胛盂与盂唇之间，并伴前肩胛骨颈部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩关节前脱位的复杂性，具体情况有可能不能被肩关节X线片及CT准确地呈现[2]，必须借助MR检查技术。常规普通MRI检查对肩关节盂唇撕裂的显现常常不准确，MRA是通过定位关节间隙后，穿刺关节腔注入造影剂，使关节囊充盈，人为地扩张了局部关节腔空间，增加关节腔的对比度，可以更清晰地勾画出上方盂唇、肱二头肌长头腱、邻近关节囊及韧带的界线，通过在脂肪抑制T1WI上判断有无高信号的对比剂进入低信号的盂唇内，使MRA更易显示盂唇撕裂口的存在，从而提高II~IV型Slap损伤的敏感性。由于大多数肩关节不稳及脱位均发生在前部（约占95%），而前盂唇损伤是导致肩关节前方不稳和关节复发性脱位最重要的原因，因此，通过MRA检查对前盂唇损伤的观察和治疗具有重要意义[3-5]。近年来，通过MRA技术对肩关节及肩袖损伤的研究以日益深入完善，现已可较准确的判定肩关节前盂唇损伤的范围及位置，这对于下一步的治疗方案选择提供了良好的基础。

4．2复发性肩关节脱位的手术方法很多，目前主要采用Bankart术为主，进行方式有切开和关节镜两种。关节镜下操作，由于它的微创性，受到较多的关注，但同时大量文献及临床操作反映，采用该方式进行手术具有较多的限制及技术要求。如关节镜下进行打结操作，容易增加缝合线磨损机率，造成缝线抗拉断强度降低，出现断裂等情况，又如为了避免造成患者关节面出现损伤，所用钻孔需同关节盂其平面向内侧呈大约是30°～50°的角，但受限于关节镜操作范围和通道的局限，往往需行大量的临床操作的经验积累才可很好的完成，所以关节镜工作通道的正确建立、手术医师关节镜操作是否娴熟及手术器械是否合适，均直接影响手术的操作过程及术后效果。若行切开治疗则可很好的回避以上问题，且操作相对简单，容易掌握，当然，切开治疗主要需解决的问题是术口局部组织粘连的影响，在运用MRA检查后，由于定位的完善，可最大程度的缩小手术创伤引起的影响。

参考文献：

[1]MurphyGS，SzokolJW，MarymontJH，etal.Cerebraloxygendesaturationeventsassessedbynear-infraredspectroscopyduringshoulderarthroscopyinthebeachchairandlateraldecubituspositions[J].Anesth-Analg，2010，111（2）：496-505.

[2]党育，付中国，芦浩，等.关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折近期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）：271-273.

[3]BerquistTH.骨骼肌肉系统磁共振成像.程敬亮，祁吉，史大鹏，译.郑州：郑州大学出版社，2004：674-675.

[4]郑卓肇，田春艳，尚瑶.肩关节常见病变：MRI诊断.磁共振成像，2011，2（6）：456-464.

[5]李海峰，刘玉杰，程流泉，等.肩关节前方盂唇损伤的MRI和MR关节造影诊断.中国骨伤，2012，25（5）：413-417.