关节镜结合MIPPO技术治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折

关节镜结合MIPPO技术治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折

唐步顺颜程张小克刘奕兵王超

（浙江省永康市第一人民医院骨一科；浙江永康321300）

[摘要]目的：探讨关节镜结合MIPPO技术治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折的疗效和优势。方法:我院从2012年7月～2016年7月采用关节镜结合MIPPO技术对58例SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者进行治疗。术中先行关节镜探查，明确关节内骨折情况，处理半月板损伤。然后经膝关节前外侧小切口建立复位隧道，并在关节镜监视下进行复位，再以钢板螺钉固定。隧道内植骨预防塌陷。结果：所有患者均获得10～16个月(平均12.5个月)的随访，均在术后9～12个月（平均10.9个月）内获得骨性愈合后拆除内固定。Lysholm膝关节功能评分取除内固定术后（93.4±5.4）和骨折术后（89.5±7.6）均较骨折术前（51.3±5.7）明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：关节镜结合Mippo技术治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、并发症少、骨折愈合率高，长期疗效良好，具有较高的临床应用价值。

[关键词]关节镜；胫骨平台；骨折；MIPPO；LCP；疗效

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，常需要手术治疗以达到解剖复位，处理不当会导致关节疼痛、不稳定和功能障碍。但常规的开放性手术存在创伤大和显露困难等缺点，尤其对半月板及韧带等合并伤的处理有着较大的局限性。我院从2012年7月～2016年7月采用关节镜结合MIPPO技术对58例SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者进行手术治疗，疗效满意，预后良好。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者58例。其中，男45例，女13例，年龄21～69岁，平均47.9岁；车祸伤42例，摔伤11例，坠落伤5例。所有患者均为新鲜闭合性损伤，其中合并半月板损伤12例。Schatzker分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型29例，Ⅲ型14例。术前进行Lysholm膝关节功能评分。患肢长腿石膏或支具固定，予消肿后手术治疗，伤后4～12天手术（平均6.5d）。术前常规摄患膝正侧位X线片、CT平扫+三维重建了解骨折块数量、大小、移位或塌陷的方向与程度；患膝MRI观察半月板、侧副韧带及交叉韧带等软组织损伤情况，从而确定手术方案。术后9～12个月（平均10.9个月）骨性愈合后拆除内固定。诊断标准：按照Schatzker分型系统为闭合性SchatzkerⅠ～Ⅲ胫骨平台骨折。纳入标准：胫骨外侧平台骨折符合下列情况之一者为手术适应证。①伸膝状态下外翻不稳定超过10°；②塌陷超过3mm；③胫骨髁增宽超过5mm。所有患者均签署知情同意书。排除标准：①骨折时间超过3周。②合并有同侧下肢其他部位骨折。③单纯胫骨髁间棘撕脱骨折。④开放性骨折。⑤Schatzker分型Ⅳ一Ⅵ型骨折。⑥合并需要重建的前、后交叉韧带断裂。⑦术中转为开放手术。8病理性骨折。9Ⅲ-Ⅳ度膝关节骨性关节炎。10有严重的全身性疾病或有手术禁忌证者。

1.2手术方法

患者取仰卧位，椎管内麻醉或全身麻醉。使用大腿根部充气止血带。常规膝关节前内、外侧切口行关节镜探查，观察骨折块形态、移位方向和程度，骨缺损程度，半月板和前、后交叉韧带损伤情况，清除淤血、细碎骨块及剥离失活的软骨，对损伤的半月板行成形术或缝合术、固定前交叉韧带止点的撕脱性骨折。对于小的完整的移位骨折块，清理骨折块间血凝块及软组织，利用手推压及探针撬、推、牵复位骨折，确认复位满意后，经皮克氏针临时固定，C形臂X光机透视确认骨折块复位情况，再沿克氏针打入带垫片的空心拉力螺钉，镜下监视防止螺钉穿透关节面，恰当加压，以达到关节面平整。对于骨折块较大、关节面塌陷明显者，则于胫骨平台前外侧做小切口，建立复位隧道，在关节镜监视下以小骨膜剥离器或直径3mm以上的圆棒经隧道进行撬拔、推顶复位，达到解剖复位后用克氏针紧贴关节面下方临时固定，骨隧道内植入自体髂骨或人工骨。经小切口插入LCP钢板，经皮螺钉固定。最后镜下观察关节面复位良好，患膝屈伸活动无障碍。再次透视证实骨折复位良好，固定牢靠，内固定合适。冲洗关节腔、切口后缝合切口，加压包扎。

1.3术后处理

术后常规抬高患肢、预防感染、消肿、患膝冰敷24～48h、预防静脉血栓等对症处理。麻醉苏醒后立即开始股四头肌等长收缩训练，术后2～3d开始主动膝关节屈伸活动，CPM机辅助下行无痛的患膝被动屈伸功能锻炼；术后4～6周支具保护下开始扶拐部分负重行走。6周左右膝关节屈曲超过90°。

1.4膝关节功能评价参照Lysholm膝关节功能评分标准［1］，进行患者膝关节功能恢复情况评定：优：功能评分处于90～100分之间；良：功能评分处于80～89分之间；中：功能评分处于70～79分之间；差：功能评分处于70分以下。

1.5统计学方法：应用SPSS16.0统计软件，定量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

58例患者均获得了10～16个月(平均12.5个月)的随访，均在术后9～12个月（平均10.9个月）内获得骨性愈合后拆除内固定。Lysholm膝关节功能评分取除内固定术后（93.4±5.4）和骨折术后（89.5±7.6）均较骨折术前（51.3±5.7）明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，优47例，良10例，中1例。所有患者未出现皮肤坏死、下肢静脉血栓、感染和骨筋膜室综合征等围手术期并发症。终末随访时均无创伤性关节炎或膝内翻、外翻畸形，无严重膝关节疼痛。

3讨论

胫骨平台是重要的负重结构，胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，占全身骨折的5%左右，治疗不及时或方法选择不当极易造成患者遗留严重肢体功能障碍，严重影响其生活质量。传统的开放手术切口大、对关节内结构破坏严重，术后软组织坏死、感染等并发症均较常见[2]。随着医学技术的不断发展，传统的恢复关节面、坚强内固定等治疗观念逐渐被更新。对胫骨平台骨折的治疗，除了要注重骨折的治疗，更需重视对关节韧带、半月板、骨膜、皮肤等软组织的保护和治疗，有限切开、最大可能保护软组织和血供、直接或间接复位成为主流[3]。生物学固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向，包括关节镜下辅助手术、经皮螺钉和接骨板微创固定、环状和组合式外固定器应用等，或将上述不同固定方法分期进行治疗。1985年JENNINGS[4]首次将关节镜技术应用于一些相对简单的胫骨平台骨折治疗。FOWBLE等[5]报告23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的关节镜下复位和经皮固定，与传统的切开复位内固定相比较，具有解剖复位比例高，住院时间短、膝关节活动范围更满意、并发症更少等优点。OHDERA等[6]对比了19例关节镜手术与9例开放手术的疗效，发现手术时间和疗效差异无统计学意义，但关节镜患者可以更早地获得良好的关节功能，解剖复位的比例也大为提高。

本研究中，采用的关节镜辅助下MIPPO技术联合LCP或拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，是一项新型微创骨折治疗术，是内镜技术、解剖外科技术、桥接接骨板技术的有机结合。具有创伤小、恢复快、并发症少和骨折愈合率高等诸多优势[7]：①提供良好的关节内视野，快速了解关节内其他结构损伤并及时进行处理；②直视下进行关节内骨折关节面的复位，更易获得解剖复位；③直接观察固定螺钉有否进入关节腔，避免关节软骨的副损伤；④可反复冲洗关节腔，去除血凝块、炎性滑膜、细碎骨片和半月板碎片，关节腔暴露少，感染机会小；⑤运用MIPPO技术于肌肉下插入接骨板实施桥接，避免了术中对软组织、骨膜大范围剥离及穿支动脉的损伤，降低软组织缺血、缺氧、感染问题发生，有利于骨折愈合；⑥有利于术后关节功能恢复，并发症少，明显缩短住院时间。当然，此项技术也存在一些局限性[8]：①手术医师需熟练掌握关节镜技术，有合适的助手，学习曲线较长；②不适合治疗大部分高能量、复杂的胫骨平台骨折；③因术中需持续盐水灌注，手术时间不能太长，否则液体会沿缝隙渗入周围组织，导致术后肢体肿胀，严重的可能发生骨筋膜间室综合征。

综上所述，对于胫骨平台骨折的治疗，虽然关节镜辅助结合MIPPO技术还不能完全替代传统的开放手术，但对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折，此项技术还是显示出了一定的优势，值得推广和进一步研究。

参考文献：

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[2]石晶，魏戎.关节镜辅助下应用经皮钢板内固定术治疗胫骨平台骨折临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（7）:36.

[3]张相恒.关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折42例［J］.实用临床医药杂志，2014，18（15）：84.

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[5]何小勇.关节镜辅助下微创内固定系统治疗胫骨平台骨折的临床疗效[J].中华全科医学,2017,15(07):1169-1171.

[6]何锡志.结合关节镜微创固定治疗胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅳ型[J].泰山医学院学报,2017,38(04):406-407.

[7]李捷，潘磊，黄必留，等.关节镜下微创内固定系统治疗外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤的疗效［J］.中华骨与关节外科杂志，2015，8（2）：120.

[8]余强,沈彬,杨浩森,等.关节镜辅助复位内固定结合术后CPM治疗胫骨平台骨折的临床效果观察[J/OL].成都医学院学报,2017,12(02):187-190+209.