公立医院绩效工资改革对医疗费用控制的影响

公立医院绩效工资改革对医疗费用控制的影响

陈琳

陈琳(首都经济贸易大学劳动经济学院)

摘要：因政府、社会和公众无法承受越来越高的医疗费用，以致控制医疗费用已成为我国卫生政策的核心。随着新医疗卫生体制改革逐步向试点迈进，继年初在公立医院改革试点中取消药品加成以后，9月又提出首先在公立医院实施绩效工资制。医院作为医疗服务的提供者，其自身的改革必然对医疗费用产生重大影响，透明化和科学化的绩效工资的推行，不仅能形成对医疗费用增长的内控制，还能有效提高医疗服务质量。

关键词：公立医院绩效工资改革医疗费用控制

0引言

在市场经济的影响下，我国公立医院有着明显的“趋利”倾向。公立医院是差额拨款的事业单位，在我国96%的医院是公立医院，但每年财政拨款仅占公立医院总收入的7%-8%，其余90%必须靠医疗服务收费和卖药收益。“以药养医”的利益机制进一步加深了我国医疗费用的不合理增长。在新医改的推动下，继年初在公立医院改革试点中取消药品加成以后，9月又提出在公立医院实施绩效工资制。绩效工资不是简单的涨工资，而是要在保证公益性的同时充分调动医务人员的积极性，通过科学的考核和激励机制带动医院绩效的整体提高，实现医院内部的成本控制。

1公立医院绩效工资改革的推动和发展

1.1改革的背景公立医院是我国医疗体系的“大头”，医院的管理体制改革如果没有实质突破，医改的成效将大打折扣。公立医院经过2006年全国事业单位工资制度改革，完成了从职务等级工资制度到岗位绩效工资制度的过渡，初步建立了将岗位责任、工作业绩、实际贡献紧密联系的新型工资制度。但是由于缺乏有效的考核评价依据，仍是一种基于论资排辈的静态的分配制度，改革有待进一步深化。2009年9月2日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，会议决定从10月1日起，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制。这是继今年年初在公立医院改革试点中取消了药品加成后，公立医院改革的又一重要环节。

1.2改革的方向从新医改的政策框架下看，此次绩效工资改革不是简单的涨工资，而是要充分发挥工资作为收入分配的激励作用，一方面要突出公益性，公立医院要确保人民群众得到安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务；另一方面也要发挥医疗系统，特别是医疗机构队伍的积极性。这样既可以降低医疗服务价格提高经济效益，又能保证医疗服务质量提高社会效益，实现两者的结合。

1.3改革的内容现在国家还没有公布具体的实施方案，但是在改革纲要中重新确立了政府在改革中的主导责任，在国务院对医疗事业单位的绩效工资改革中已经确定：“公共卫生与基层医疗卫生事业单位实行绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助。”有了财政的保障，医院最主要的是按照社会效益优先、兼顾经济效益的原则建立一套科学合理的绩效考核体系，从而形成职工的收入随医院效益高低和个人业绩好坏上下浮动的机制，更好地发挥职工的积极性和创造性。

2公立医院绩效工资改革中的重要问题分析

2.1绩效考核指标设计绩效考核体系的建立首先是绩效指标的设计，在内容上要改变传统的经济指标考核为主，增加公益性服务绩效指标；在设计上要注意指标的量化和可操作性。首先要树立医院的公益价值取向，再把公立医院的经营目标分解，就形成了科室考核指标和个人考核指标，对科室和个人要设立以提供的医务服务的数量和质量为中心的综合指标。由于医生收入直接与科室收入挂钩，如果绩效工资的分配仅以经济指标来考核，就可能会变相地促使医务人员通过给患者进行重复检查、开大处方、多开贵重药等方式增加科室收入，从而导致医疗质量下降和加重病人负担的现象。应当综合服务效率指标、服务质量指标、经济效率和经济效果指标综合评价，并把服务质量指标和经济效率指标作为关键绩效指标。

2.2公开透明的绩效考核体系在公立医院设立专门的绩效管理组织机构，并建立一套公开透明的绩效评价体系。在实践中通过科学的评价手段将素质、能力和业绩不同的人员区分开来，打破原来的单一化，体现重业绩、重贡献的分配激励机制，激发医院的内部活力，平衡创收部门和非创收科室的利益分配。评价结果形成公开和定期化，接受员工和外界的监督。科学合理的考核方法对考核目标的实现有重要作用。

2.3全过程的监督管理要保证绩效考核的顺利实施，必须要加强全过程的监督管理。公立医院在过去的绩效管理过程中，普遍存在重结果而轻过程的现象。在考核过程中，必须加大外界的监督力量，医疗监督机构要充分发挥主导作用，建立有效沟通机制，在实际考核中不断改进考核方法，从而不断提高员工绩效。注重患者的参与和监督，控制医疗服务质量，保证绩效体系的有效运转。

3对医疗费用控制可能产生的影响

3.1我国医疗费用控制现状医疗费用的控制问题是一个长期存在并影响国民健康保障的重要问题，实际上是医疗资源有限性与医疗需求无限性之间基本矛盾的反映。各国在控制实践中都探索了一些有益的经验，取得一定成效，但都未能从根本上扭转医疗费用持续增长的趋势。我国通过推动医疗卫生体制综合改革、需方费用分担机制和提供方的成本控制等措施，只在一定程度上遏制了医疗费用的不合理增长。从提供方医院的角度来看，我国共有卫生机构33万个，其中县以上医院16000多家，单位自办医疗卫生机构102000个;药品生产企业6300多家，药品批发企业16000多家，零售企业120000家。从整体上说，造成我国医疗费用不合理增长的原因主要来自医方的激励和约束机制的无效或者是失控。

目前我国的大部分医疗机构都是国家投资和管理的，然而政府对医院的投入处于不断下降的趋势，对医方的经济补偿机制不合理，医疗服务的价值被低估造成医疗服务价格在医疗费用中所占比例不合理，药费往往高于技术性收费。这样的结果造成医疗机构以不合理费用增长来补偿其价值损失和医疗资金投入，“以药养医”和“虚高定价”成为医疗费用过快增长的主要因素。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20一30%。在医疗服务市场中，国有医疗机构已经形成了竞争性垄断地位，虽然国家把医院划分为营利性和非营利性医疗机构，但是非营利性医院在享有定点医疗、财政补助、税收优惠等政策的条件下却实行的是营利性经营，结果造成市场的不公平竞争，对医疗费用的有效控制产生不利影响，无法使卫生资源得到优化配置和最佳利用。国家单方面执行的药品采购招标制和对部分药品进行价格管制等政策措施，也无法发挥费用控制的作用，反而被医疗机构加以利用。由于我国医疗信息系统建设落后，对国外先进的费用控制工具不能灵活应用于实践之中。在新医改的推动下，绩效工资改革的推行，必然对医院的补偿机制和医生收入产生重大影响，但是在改革过程中还有很多不确定因素，也必然存在一些问题，需要在实践中不断完善。

3.2可能产生的影响

3.2.1政府责任更明确，有利于降低医疗服务价格医疗服务价格调整相对滞后已成为影响医疗费用控制的重要因素。医疗服务价格居高不下一方面是由于医疗服务的特殊性所致，药品供应的中间环节和限价难以控制，另一方面也是因为政府的投入不足。我国政府投入占医疗卫生费用的比率总体上呈下降趋势，从而导致医院补偿机制扭曲，从根本上引起了“以药养医”机制的形成。从绩效工资改革的内容来看，明确改革的经费由地方财政保障，从而为改变医院的盈利模式提供了可能。政府是改革的主导者，在加大投入的同时，注重投入机制的同步转变，提高投入效率，最终能切断医疗费用上涨的源头，有利于降低医疗服务价格，让老百姓真正受益。

3.2.2综合绩效指标设计，医疗服务效率有望提高在绩效考核过程中，把服务质量指标和经济效率指标作为关键绩效指标，可促使各诊疗、护理组间采取各种措施以争取病人的信任与满意，促使员工自觉遵守各项医疗制度规范和医院规章制度，积极主动改善与病人的关系，提高服务质量，使绩效工资的激励作用明显增强。医疗服务效率的提高，能促使医疗成本的降低，使医院由“效益中心”向“成本中心”转变。

3.2.3医生收入有望提高，有利于降低道德风险卫生部长陈竺发言时明确说了绩效工资改革后医生收入只增不减，但也不能简单视为涨工资，而是要通过薪酬手段促进分配公平，充分发挥医务人员的积极性和创造性。我国医疗费用增长过快的主要原因就是药品滥用及药品价格失控，目前的药品销售主要是通过医生的处方，医院药房实现。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。医生收入直接影响医疗服务价格，医生的供给诱导需求和职业行为也会间接的影响医疗费用。新的绩效分配在提高医生收入的同时还能拉开员工之间的差距，工资多少取决于自己付出的努力和业绩，可使收入分配更公平。激励性的分配能真正调动医务人员的积极性，提高他们的满意度，有利于降低道德风险，从医疗服务提供方实现对医疗费用的控制。

3.2.4影响还有不确定性首先，要恢复公立医院的公益性，控制医疗费用，“以药养医”的补偿机制必须要退出舞台，政府的主导责任在加强，但是具体投入还没有明确，更关键的是投入机制的建设，真正提高投入的效率才能切实使群众受益。

其次，医院绩效工资改革必然引起医生收入和行为方式的变化，其对医疗费用的影响是多方面的，还存在一定的不确定性。绩效工资的目标是调动义务人员的积极性，促进内部公平，结果是医务人员的收入和满意度高了，但是道德风险是不可预见和避免的，绩效工资的期望是否能真正实现还有待于其他配套措施的同步推行。

再次，在推行改革的绩效考核实践中也必然存在问题，医院各部门之间，不同职位之间的利益冲突如不能得到有效平衡将成为改革的阻力，各个医院要在政策指导下，根据各院实际情况，建议一套切实可行的绩效考核机制才能保证绩效目标的实现。

参考文献：

[1]罗力，王环增，张闽元等.我国公立医疗机构职工收入分配制度研究概述[J].中国医院管理.2006(1).

[2]仇雨临，孙树菌.((医疗保险)).中国人民大学出版社.2001.

[3]王一峰.医疗保险结算改革中的供方控制.卫生软科学.2005(4).95—96．

[4]陈利权.公立医院薪酬分配制度的问题分析与对策[J].中国医院.2007(6).

[5]洪铮，李珍.《医院和医疗保险的经济学分析》.卫生软科学.2005年6月第19卷第.

[6]李卫平，周海沙，刘能.我国公立医院治理结构研究总报告[J].中国医院管理.2005.25(8).5-8.

[7]宋晓梧.《医药卫生体制改革指导意见基本思路的报告》.2000年中国医院院长高级论坛

[8]劳动和社会保障部医疗保险司《中国医疗保险制度改革政策与管理》.中国劳动社会保障出版社.1999.10.