肝肾综合征的内科治疗

肝肾综合征的内科治疗

李萌李波刘丽颖臧丹梅刘秋莲

李萌李波刘丽颖臧丹梅刘秋莲（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0152-02

肝肾综合征(HRS)的定义是指由严重肝病导致的功能性、肾前性肾功能衰竭，而肾脏无明确的病理形态学改变。本病的临床特点为在肝脏病变的基础上出现少尿或尿比重正常或增高，尿钠排除量减少，大多无蛋白尿及尿沉渣异常。HRS的发病机制目前尚不完全清楚，考虑与肾血流动力学改变引起功能性肾衰；前列腺素E2(PGE2)和血栓素(TXA2)失衡；内毒素血症；肾素及血管紧张素增加等因素相关。HRS一旦发生，治疗困难，预后极差，病死率极高。HRS可发生于任何年龄，以中、老年为多，男女性别无明显差异。

1辅助检查

1.1尿液分析：因肝硬化腹水引起HRS者尿中可出现少量蛋白及红细胞，当发生急性肾小管坏死时，蛋白尿及血尿明显增加，尿比重降低，尿中溶菌酶增高，β2-微球蛋白增加，尿钠排出量降低(<10～20mmol/L)，尿渗透压/血渗透压>1.5。

1.2血清学及其他检查：血清肌酐及尿素氮逐渐升高，可见低血钠、低血钾，亦可呈高血钾，尿肌酐/血肌酐>20；黄疸指数异常升高，谷丙转氨酶正常或异常升高，谷草转氨酶和γ-转肽酶、碱性磷酸酶异常升高；清蛋白和球蛋白比例倒置；B超检查见脾脏增大；放射线同位素图标记显示肾血浆流量下降。

2治疗

2.1治疗原则HRS无特殊治疗方法，鉴于本病的发病基础是严重肝功能损害，因此治疗的关键是治疗严重肝病本身及其并发症。肾衰则从其可能的诱因和发病机制设法治疗。

2.2治疗方法

(1)防治导致肾衰的诱因：避免过量利尿和大量放腹水，避免使用或禁用肾毒性、肝毒性及降低肾血流量的药物，防治消化道出血及感染，防治电解质紊乱、肝性脑病、低血压及高血钾。

(2)支持疗法

①适当限制液体，纠正电解质紊乱，进低蛋白和高糖、高热量饮食，禁食植物蛋白。

②静脉滴注肾安(肾脏必需氨基酸)0.25L，每日1次。

(3)应用改善肾血流量的药物

①八肽加压素：本品加入液体静脉滴注，以0.001U/min的速度进行。本品是一种能纠正和改善血流动力学障碍的血管活性药物，可降低肾血管阻力，增加肾皮质流量，提高肾小球滤过率。当动脉压上升>5mmHg时，肾血流量和肾皮质血流量显著增加。本品适用于有低血压的功能性肾衰竭患者。

②间羟胺：本品加液体内静滴，以200～1000μg/min的速度进行。本品是提高全身动脉压的血管活性药物，短期应用能提高尿量，使尿钠排出增加，肌酐清除率改善，但对肾血流量及肾小球滤过率没有影响。适用于高排低阻型功能性肾功能衰竭。

③血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体抑制剂：卡托普利25mg，每日3次；或洛丁新500mg，每日1次；或氯沙坦50mg，每日1次，可扩张血管，降低血管阻力，改善肾功能(降低血尿素氮、肌酐含量，增加肾小球滤过率)。

④前列腺素E1(PGE1)：用法：0.1μg/(kg•min)静滴，可扩张血管，改善血流量，但易发低血压。

⑤扩容治疗：一般认为血流动力学属低排高阻型者，应用扩容治疗后可暂时改善肾功能，增加尿量，但由于肝功能衰竭，不一定都能延长存活时间。因此，对有过量利尿、大量或多次放腹水以及失血、脱水等引起血容量减少的因素，或血流动力学是低排高阻型的患者可用扩容治疗。常用药物有右旋糖酐、人血清蛋白、血浆、全血、或腹水过滤浓缩液回输等，进行扩容。

⑥适当放腹水：大量腹水时，可适量放腹水，每次500ml，每日2～3次。但易引起肾衰加重，用时须慎重，同时需适当补充蛋白，避免电解质紊乱。近年采用静脉回输浓缩腹水疗法，该治疗方法是通过超滤装置将患者腹水浓缩后再做静脉回输，从而补充其清蛋白，提高胶体渗透压，增加有效循环血容量，清除体内过多的水分，使腹内压降低，有利于门静脉和肾血流量的改善。

⑦肾上腺皮质激素：有报道使用肾上腺皮质激素类药治疗功能性肾衰而获得显著疗效。这可能是由于改善了肝功能，继而使肾功能也获得改善。但因观察病例少，可在其他方法无效时做试验性治疗。

⑧内毒素血症的治疗：在肝硬化时肠道内菌丝产生的内毒素不能被肝脏灭活，它即可使肝功能进一步恶化，又可作用于肾水球，引起少尿性急性肾衰。可选择应用抗生素。最好口服和静脉同时给药。如青霉素、链霉素，氨苄西林，羟苄青霉素、头孢唑林、新霉素、甲硝唑等。

⑨透析法：一般认为无效。但对肝功能可望好转者，早期透析治疗，对纠正体液负荷过多、高钾血症、氮质血症及酸中毒有一定疗效，可以此延长患者生命，等待肝功能的恢复。

参考文献

[1]韦志明;肝肾综合征发病机制及药物治疗进展[J];华夏医学;2008年04期.

[2]聂青和;肝肾综合征诊断及治疗进展[J];实用临床医药杂志;2007年05期.