神经外科低钠血症的诊断及治疗

神经外科低钠血症的诊断及治疗

杨勇灵朱婕杨彦妮沈健

杨勇灵朱婕杨彦妮沈健（贵州省黔东南州人民医院贵州凯里556000）

【摘要】目的探讨神经外科患者并发低钠血症的原因、分类、诊断和治疗。方法收集6645例神经外科患者的临床资料，649例适合入选病例的标准，均在神经外科疾病基础上并发低钠血症，同时排除肝脏、肾脏、心脏、甲状腺等其他器质性疾病所致的低钠血症。分析649例低钠血症产生的原因，分类诊断及治疗方法。结果低钠血症发生率9.8%，其中，单纯性低钠血症550例，84.7%；脑性盐耗综合征（CSWS）51例，7.9%；尿崩症（DI）35例，5.4%；抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）13例，2.0%。引起低钠血症神经外科疾病：血管瘤破裂致蛛网膜下腔出血121例，19.9%；颅内感染13例，17.5%；颅脑外伤296例，9.1%；高血压脑出血183例，8.4%；颅内肿瘤36例，6.7%。结论低钠血症是神经外科常见的并发症，发生的原因是：利尿过度或摄入不足引起的单纯性低钠、CSWS、DI、SIADH是引起低钠的原因。由于临床表现相似，加上基础上疾病的掩盖，临床上容易混淆，应仔细分析产生低钠的原因，做到早发现，针对不同的病因进行治疗。

【关键词】低钠血症脑性盐耗综合征抗利尿激素分泌不当综合征尿崩症

【中图分类号】R55【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0131-02

Diagnosisandtreatmentofmanagementofhyponatremiainneurosurgicalpatients,yangyongling,thepeoplehospitalofsoutheastautonomousprefectureGuizhou,province556000

【Abstract】Objective:Discussingthecause,classification,diagnosisandtreatmentoftheneurosurgerypatientscomplicatedwithhyponatremia.Method:Collectingtheclinicaldataof6645patientswithneurosurgeryinwhich649patientsaresuitableforthestudystandards:theyallsufferfromhypokalemiaonthebasisofneurosurgicaldiseasesandtoruleoutthehyponatremiawhichresultsfromliverdisease,kidneydisease,heartdisease,thyroiddiseaseorotherorganicdiseases.Todoanalysisofthecauses,classifications,diagnosisandtreatmentsofthe649patientswithhyponatremiaResults:Theincidenceofhyponatremiais9.8%,andthesimplehyponatremiaholds550casesanditaccountsfor85%ofallthe649cases;thereare51casesofCerebralSaltWastingSyndrome(CSWS)accountingfor7.9%;35casesofDiabetesInsipidus(DI)accountingfor5.4%;13casesofSyndromeofInappropriateAntidiureticHormone(SIADH)accountingfor2.0%.Aboutcausingtheneurosurgicaldiseasecomplicatedwithhyponatremia:121casesofSubarachnoidHemorrhage(SAH)causedbyruptureofhemangiomaaccountingfor19.9%;13casesofintracranialinfectionaccountingfor17.5%;296casesofcraniocerebraltraumaaccountingfor9.1%;183casesofHypertensiveCerebralHemorrhageaccounting8.4%;36casesofintracerebraltumoraccountingfor6.7%.Conclusion:Hyponatremiaisthecommoncomplicationofneurosurgery.Thecauseis:excessivediuresisorinsufficiencyofintakeresultinsimplelowsodiumandCSWS,DIandSIADHarethecausesoflowsodium.Duetosimilarclinicalmanifestationandthecoverofbasicdiseases,itisclinicallyconfused.Therefore,todetectthediseasesearlyandconducttreatmentsinaccordancewithdifferencecauses,carefulanalysisofthecauseoflowsodiumisneeded.

【Keywords】HyponatremiaCSWSSIADHDI

神经外科低钠血症临床上经常遇见，低钠血症可以增加神经外科危重病人的死亡率，或者是延长神经外科治疗原发性疾病的住院时间[1]。各种类型低钠血症的临床表现相似，但产生的原因发病机制治疗方案完全不同[2]，所以应具体病例具体分析。收集我院神经外科2005年1月至2013年1月收治的6645例住院病人中发生低钠血症649例临床资料进行回顾性总结如下。

1资料与方法

1.1入选病例标准：本组病例入选标准（1）所有基础性疾病为颅脑外科疾病；（2）入院时无低钠血症；（3）临床资料完整；（4）低钠血症在住院期间发生；（5）排除肝脏、肾脏、心脏、肾上腺、甲状腺等疾病引起的低钠血症。

1.2一般性资料：本组649例低钠血症，男性337例，女性312例，年龄6～89岁，平均年龄54±3岁。神经外科基础性疾病分布如下表1。

表1低钠血症在神经外科疾病的分布

1.3临床表现：649例低钠血症病人除有颅脑疾病的表现外，还出现（1）意识障碍加深，261例；（2）不明原因的躁动不安，120例；（3）消化道症状，表现为恶心、呕吐，97例；（4）精神和行为异常，30例；（5）皮肤、口腔黏膜脱水明显，85例；（6）多尿、烦渴、24小时尿量＞3000ml，35例；（7）休克表现，21例。

1.4实验室检查：所有病例血钠低于135mmol/L，其中，轻度低钠血钠在130～134mmol/L，395例；中度低钠血钠在120～129mmol/L，138例；重度低钠血钠＜119mmol/L，116例。伴随低钾血症115例，酸中毒76例。低钠的类型见表2

表2低钠血症的类型

1.5治疗方法：649例中外科治疗493例，76.0%，保守治疗156例，24.0%。都使用20%的甘露醇125ml～250mlqd～q6h不等，107例还同时加用甘油果糖250mlqd～q6h，94例加用速尿10mg高皮滴注qd～q6h。治疗低钠主要采用了以下方法：（1）单纯性低钠采取调整和控制利尿剂使用的剂量和次数，加大补液量，同时补充钠盐；（2）CSWS主要采用加大补液量纠正血容量不足，改善微循环，防止脑梗死，对补钠的量和速度则根据缺钠的程度而决定，对轻度和中度低钠血症，则用0.9%的生理盐水补充钠盐，重度低钠则补充3%的高渗盐水，同时加用盐皮质激素。（3）SIADH采用限水，每日水的摄入量＜尿量和不显性失水之和，控制每天摄入量＜800～1000ml，同时，给呋塞米排水。（4）DI治疗原则是补液补充水分，监测电解质，在急性期或危重期可用垂体后叶素控制尿量，使24h尿量控制在3000ml以内。

2结果

本组649例死亡36例，其中死于原发性疾病30例；死于CSWS2例；SIADH2例；尿崩症2例。

3讨论

低钠血症是神经外科常见的并发症，其发生率可占整个神经外科住院病人的70%[3]，本组病例发生率9.8%，较低的原因可能是在统计时已排除了一过性的低钠血症患者和其他疾病所致的低钠血症患者。引起中枢性低钠血症的基础疾病主要是血管瘤破裂致蛛网膜下腔出血占第一位，发生率19.9%，其次是颅内感染17.5%、颅脑外伤9.1%、高血压脑出血8.4%，颅内肿瘤6.7%，与报道蛛网膜下腔出血最易发生低钠血症相一致[4]。本组单纯性低钠血症出现最多，84.7%，其次是CSWS7.9%，DI5.4%，SIADH最低，仅为2.0%的发生率。

引起低钠血症的原因各不相同，发病机制也不一样，单纯性低钠主要是噻嗪类利尿剂和渗透性脱水剂过量使用，加上发热和胃肠道的急性丢失引起。CSWS主要是在颅内病变的基础上发生了肾性失钠，引起循环容量减少和低钠血症，其最大的特点是血容量减少，高尿钠和多尿。SIADH是在颅脑疾病的影响下，下丘脑渗透压感受器对血浆渗透压不敏感，或者是下丘脑-垂体轴功能的丧失，使得低血容量的反馈抑制出现异常，导致肾脏对水重吸收的增加，血液稀释，形成高容量性低钠血症。DI是指下丘脑-垂体轴发生病变或者受到损害，导致抗利尿激素分泌严重缺乏或者是肾脏对抗利尿激素不敏感，引起肾脏吸收水分的功能发生障碍，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

低钠血症发生后，诊断并不困难，但是要区分低钠血症的类型，神经外科常见的低钠血症类型是单纯性低钠、脑性盐耗综合征（CSWS）、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和尿崩症（DI）。诊断以上类型低钠血症时必须首先排除肾脏、肝脏、心脏、甲状腺、肾上腺等疾病所致的低钠血症。临床上CSWS的发生率要高于SIADH。CSWS和SIADH临床表现很相似，相同之处都是低钠血症，血浆渗透压低，不同之处在于血容量是区别CSWS和SIADH的关键之处[5]。

CSWS的诊断依据：（1）低血钠（＜130mmol/L）；（2）尿钠升高（＞80mmol/24h），多尿，尿比重正常；（3）有脱水征、体位性低血压，中心静脉压下降（＜6mmHg）；（4）红细胞比积和血BUN增高，低血容量（血浆容量＜35ml/kg或全血容量＜60ml/kg）；（5）此种类型的低钠血症限水后病情反而加重。

SIADH的诊断依据：（1）低钠血症（血钠＜130mmol/L）；（2）尿钠升高（＞30mmol/L）；（3）血浆渗透压＜270mOsm/L；尿渗透压/血渗透压＞1；（4）血容量增加，中心静脉压上升（＞12cmH2O），红细胞压积降低；（5）补钠、补水治疗无效，限水治疗病情好转。

DI的诊断依据是：（1）烦渴、多饮、多尿（＞4000ml/日）；（2）低比重尿（＜1.005）；（3）使用脱水剂间隙时间内，多尿症状无明显改善；（4）减少摄入量时患者尿量及尿比重性质无改善；（5）实验性应用抗利尿激素治疗症状改善明显。SIADH、CSWS、DI的鉴别诊断见表3。

表3SIADH、CSWS、DI的鉴别点

在明确神经外科低钠血症的类型后，单纯性低钠一般通过调整利尿剂和脱水剂的量后，补充水电解质后一般在3日内都能够及时得到纠正。CSWS在补充血容量的同时补充钠盐，一般轻度和中度低钠血症一般用0.9%的生理盐水，重度低钠血症一般使用3%的高渗盐水，补充钠盐时应注意补钠的速度，在第1个24h内，不能超过12mmol?L－１?ｄ－１。第1个48h内，不能超过20mmol?L－１?ｄ－１。每小时血钠升高速度不能超过0.7mmol/L，如果速度过快，可引起中枢神经系统脱髓鞘病变，另外还会出现急性肾功能衰竭、溶血、凝血功能障碍等不良反应[6]。所以，在输高渗盐水时应每2h监测血钠浓度的变化至症状消失，然后4～8h监测一次直至血钠恢复正常，使血钠在3～4天内恢复并维持到130～135mmol/L之间。盐皮质激素能够纠正低钠并保持血容量的稳定，在重度低钠时使用，但应注意会诱发低钾血症[7]。CSWS是病情的好转与原发性疾病基本同步。SIADH主要治疗措施是限制水的入量，24h控制入量在800～1000ml之内，应为等渗液体。如果血钠＜120mmol/L的重度低钠血症，加用呋塞米利尿减少细胞外液量；如果患者出现意识障碍、抽搐等症状时，可以适当给予3%或5%的高渗盐水，其速度可按每小时15～25ml滴注为准，直到升至130mmol/L为止并且保持。DI的治疗主要是激素替代治疗或使用改善症状的药物治疗，同时补充摄入的水分，防止高张综合征和休克的发生[8]。对于轻型患者可使用卡马西平和双氢克尿噻等药物治疗，重症患者使用垂体后叶素控制尿量。

总之，神经外科患者并发低钠血症不仅治疗棘手，而且病残率和致死率均会增加，因此，在积极治疗原发病的基础上及早发现低钠血症，及时查明原因，采用不同的治疗方案，可以得到较好的效果。

参考文献

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