新生儿急性肾衰竭患者的临床治疗

新生儿急性肾衰竭患者的临床治疗

李文莉

李文莉（黑龙江省大庆市第四医院163712）

【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0158-02

新生儿急性肾衰竭(ARF)是新生儿由不同病因使肾功能在短时间内受到损害。新生儿ARF可单独由肾小球滤过功能减低引起，也可伴有肾小管坏死和功能低下，也可能是先天性肾发育异常的临床表现。Norman和Assadi报道新生儿急救中心(NICU)中ARF的发生率为23％，其中肾前性ARF占17％，肾性占6％。病死率高达24.4％～61％。

1临床表现

可分为3期。

1.1少尿期：大多数在先驱症状12～24h后开始出现少尿(每日尿量50～400ml)或无尿，一般持续2～4周。

(1)氮质血症：血尿素氮、肌酐升高，临床上可出现多系统症状。消化系统表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆。神经系统表现为嗜睡、烦躁不安、惊厥、意识障碍。血液系统可出现贫血、出血倾向。

(2)代谢性酸中毒。

(3)电解质紊乱：表现为“三高”、“三低”，即高血钾、高血镁、高血磷、低钠、低钙、低氯血症等。尤其是高钾血症，严重者可导致心跳骤停。

(4)水潴留：严重者导致心力衰竭、肺水肿或脑水肿。

(5)易继发呼吸系统及尿路感染。

1.2多尿期：尿量逐渐增加或突然增加，氮质血症开始缓解，但不能很快降至正常，此期易出现低钾、低钠、低钙血症和继发感染。

1.3恢复期：视原发病不同，可完全恢复或发展为慢性肾衰竭。

2治疗

2.1少尿期或无尿期治疗

(1)控制液量：每日计算出入水量。严格控制液体入量。每日液体入量＝不显性失水+前日尿量+胃肠道失水量+引流液量。足月儿不显性失水为30ml／kg•d，每日应称量体重，以体重不增或减少1～2g为宜。此期水负荷多可引起心力衰竭、肺水肿、肺出血等危重并发症。一旦突发肺水肿，可做如下紧急处理：①加压面罩给氧；②速尿1～2mg／kg静脉推入；③硝普钠2～4μg／(kg•min)静脉滴注；④必要时可行透析疗法。

(2)高钾血症的治疗：停止一切来源的钾摄入。轻度血钾增高(6～7mmol／L)，无心电图改变时用高钾树脂1g／kg，可降低血清钾1mmol／L，应用时需注意钠潴留；血钾显著升高(>7mmol／L)，有心电图改变时应给葡萄糖酸钙以拮抗钾对心肌的毒性，并须同时应用碳酸氢钠。但如并发高钠血症和充血性心力衰竭时应禁用碳酸氢钠。此外可给葡萄糖、胰岛素，治疗过程中需2～4小时测血钾。以上治疗无效时考虑作透析疗法。

(3)低钠血症的治疗：应分清稀释性或缺钠性，前者常是由于过量补充低张液体所致，治疗应严格限制水分入量、限盐及利尿。如确为缺钠性低血钠或血钠低于120mmol／L，则有发生脑水肿和中枢神经系统出血的危险。对有症状者可按以下公式补充：所需NaCl(mmol)＝0.6×体重(kg)×(125－血清钠mmol／L)。静脉输注高张(3％)氯化钠，虽可达到补充钠的目的，但因可能引起容量负荷加大以及心力衰竭的危险，在新生儿期应谨慎应用。

(4)供给营养：充足的营养可减少组织蛋白的分解和酮体的形成，而且合适的热量摄入和外源性必需氨基酸的供给可促进蛋白合成和新细胞成长及向细胞外液摄取钾、磷。ARF时，应提供167kJ(40kcal)／kg•d以上的热量，主要以糖和脂肪形式给予。当输入液量限制于40ml／kg•d时，应由中心静脉输注25％葡萄糖。脂肪乳剂可加至2g／kg•d。氨基酸量一般为1～1.5g／kg•d。少尿期一般不给钾、钠、氯。应注意维生素如维生素D、维生素B、维生素C及叶酸的供给。

(5)腹膜透析：新生儿ARF应用以上措施治疗无效，伴有下列情况：①预防性透析：少尿2～3天；明显尿毒症状；明显水潴留症状；血钾浓度≥7mmol／L；②被迫性透析：严重高血钾；过度的循环负荷；肺水肿；尿毒症BUN>23mmol／L或BUN上升每日>10.7mmol／L及少尿4～5天或无尿2天。可给予腹膜透析。但在腹部手术后未满3天者、腹壁广泛感染、感染或肿瘤引起广泛腹膜粘连及局限性腹膜炎者禁忌应用腹膜透析。

2.2利尿期的治疗利尿期尿量的增多表明肾功能好转，但也可能是因为肾小管回吸收原尿量的减少所致。此时可能有新的病理情况出现，主要问题是低钠血症和低钾血症。由于大量水及钠的丢失，多尿期的低钠血症多数为缺钠性低钠，应及时补钠纠正。低钾血症常可导致肌肉松弛、无力甚至麻痹，严重者可有呼吸困难、心音低钝等。心电图改变常可作为监测指标之一。此时钾的补充是很必要的。同时，由于机体对病原微生物抵抗能力的下降，积极预防和控制感染，选择适宜的抗生素，并注意保护肾脏功能，也是此期应注意的问题。

参考文献

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