62例护理安全（不良）事件总结与分析

62例护理安全（不良）事件总结与分析

宋慧琴

宋慧琴（四川省邛崃市医疗中心医院护理部611530）

【摘要】目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为患者安全和风险管理提供依据。方法：分析该院2014年1月-12月发生的62例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行分析。结果:护理不良事件发生与护士资历、护士安全意识、护理核心制度落实等密切相关。结论：为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。

【关键词】护理不良事件；原因分析；整改措施【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）04-0062-021

资料与方法1.1一般资料该院是一所二级甲等医院，编制床位700张，共有护理人员400人，其中副主任护师10人，主管护师110人，护师180人，护士100人。分析该院2014年1月～2014年12月共收治住院患者30014人，发生护理护理安全（不良）事件62例，占前三名的是跌倒/坠床15例，占24.2%；输血反应15例，占24.2%；院内压疮5例，占8.1%；上报率100%。

1.2各种数据分析1.2.162例护理安全（不良）事件当事人主要层级是N2级25人、N1级22人，占75%；年龄主要为35岁以下护理人员，占73%，其他占27%。

1.2.262例护理安全（不良）事件，发生最多的月份分别是7月（12例次）和6月（9例次），其次是8月、10月、3月（各6例次）；发生最多时段在08:00-12:00（16例次）。

1.2.362例护理安全（不良）事件中，主要是跌倒/坠床、输血反应、院内压疮、患者自杀/自杀未遂、锐器伤、管道异常脱落事件，其中跌倒/坠床与输血反应占比例最大各占24.2%，其次是院内压疮、患者自杀/自杀未遂、锐器伤各占8.1%。

1.2.462例护理安全（不良）事件中，与护理安全意识相关18例，与护理核心制度落实相关30例。

2护理原因分析2.1护理部管理、督导力度不够对重点人群、重点对象、重点时间、重点环节、重点科室、重点制度疏于管理，加上护理人力资源不足，造成护士工作量太大，也是发生不良事件的原因之一。

2.2护士长现场督导力度不大如：护士护理操作是否符合规范，护士执行医嘱、治疗时是否严格执行查对制度，高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，健康教育效果是否达到预期目标等缺乏力度。

2.3护士风险、安全意识欠缺因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒/坠床。病人在进出电梯、卧床起身、病情发作时发生跌倒或坠床。

2.4健康教育力度不够健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，病人或家属遵医从性差，未参加到医疗安全之中。

2.5查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在医嘱执行制度不严、查对制度流于形式，导致患者漏服药或出院带错药。

2.6由于低年资护士较多，工作经验不足对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

2.7重点科室、重点人群、重点季节、重点时段未加强护理安全管理发生不良事件中08:00～12:00是护理不良事件的高发时段，其原因有此段时间要办理病人出入院手续，处理医嘱，事情比较繁杂，容易分心出错；各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙；患者较多，科室不断加床、转床，而护士相对不足。

2.8护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作琐碎，风险高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，特别是年轻护士家务和工作两头忙碌，身心常出表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人、家属缺乏交流而造成不良事件发生。

3防范对策3.1管理方面3.1.1护理部、科室加强对低年资护士安全意识培训及紧急情况下应急预案的处理与理论与技能培训。科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神3.1.2护士长加强“五查房”，把握科内重点之人（患者层面、护理人员层面）、重点时段（中班、夜班、连班、节假日、周末、工作繁忙时段等）、重点之事（需要重点关注内容包括患者的交接、药品管理、围术期、压疮、跌倒/坠床、管道安全、医护衔接等）、重点之物（抢救药品与器材、医疗设备、高危药品等）等重点环节的管理，真正按照患者的需求弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径[1]。

3.1.3细化相关管理制度和规定，按照综合医院评审要求，与时俱进不断提高管理水平。

3.1.4护理部及片区加强对特殊科室、如手术室安全核查的管理，护士长加强科内细节管理，加强学习，提高管理水平。

3.1.5各层级护理管理人员加强与其他部门如输血科、药房、信息科、后保部等的沟通，从各个环节流程杜绝引起护理安全（不良）事件原因，保障患者的安全。

3.2护士方面3.2.1做好护患沟通，加强对病人及家属的健康教育，增加病人和家属的依从性，擅自脱离医护人员监管。

3.2.2加强交接班质量，对高危患者、压疮患者加强巡视，按时翻身，强化基础护理，做好优质服务。

3.2.3护士长加强督导，严格执行责任制护理工作模式，优化护理排班模式，在病人增多时实行弹性排班，增加护理人力资源，减少隐患发生。

3.2.4认真执行各项护理规章制度，严格护理核心制度在工作中的落实，提高风险意识。做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。

3.2.5学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

3.2.6护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

4结论护理不良事件发生率是衡量护理质量和护理管理水平的重要指标。护士风险意识和安全意识不足，未落实护理核心制度是其发生的直接原因。护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系[2]。管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护士进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，使预防护理不良事件的发生成为每一个护士自觉行为，消除护理不良事件的隐患，保障患者安全。

参考文献[1]汪丽进,黄雪梅,力燕,等.呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J].中国护理管理,2009,9(5):29-31.[2]周立宁.营造安全文化防范护理差错[J].中华护理杂志,2004,39(3):193-194.