内痔套扎加外痔小切口切除术治疗混合痔的疗效观察

内痔套扎加外痔小切口切除术治疗混合痔的疗效观察

李伟荣

李伟荣（苏州市吴江区桃源镇铜罗卫生院江苏苏州215237）

【摘要】为比较内痔套扎加外痔小切口切除术与传统外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效，回顾2011年1月至2012年6月我院收治的采用内痔套扎加外痔小切口切除术（观察组）与传统外痔剥离内痔结扎术（对照组）治疗的混合痔患者的资料，对比分析二组术后并发症、住院费用、住院天数和手术时间等。结果显示观察组的住院天数、手术时间、术中出血和术后并发症明显少于对照组，P<0.05；住院费用和治愈率二组无统计学意义，P>0.05；结果表明，内痔套扎加外痔小切口切除术治疗混合痔，操作简便，患者痛苦小，住院时间短，是一种比较理想的治疗混合痔的手术方法。

【关键词】混合痔套扎器疗效

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0155-02

混合痔是指痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体。如果内痔为Ⅲ期、Ⅳ期或虽然为Ⅰ期、Ⅱ期但出血严重部位明确并经保守治疗无效的混合痔一般都需要手术治疗。目前治疗混合痔的手术方法很多，但常伴有术中术后痛苦多，手术时间和住院时间长等缺点。我统计了我们医院采用的内痔套扎加外痔小切口切除术治疗混合痔30例（观察组），取得满意疗效，其操作简便，省时省力，并发症少等优点，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取我们医院2011年1月至2012年6月痔瘘科住院患者，均符合中华中医药学会肛肠病专业委员会制定的《痔临床诊治指南（2006版）》[1]的混合痔诊断标准。观察组30例患者中，男18例，女12例；年龄18岁～75岁，平均（40.6±10.2）岁；病程1年～20年，平均12年；Ⅱ期内痔3例，Ⅲ期内痔15例，Ⅳ期内痔12例；结缔组织外痔13例，静脉曲张性外痔17例。对照组30例患者中，男16例，女14例；年龄20岁～70岁，平均（41.5±10.5）岁；病程2年～20年，平均11.5年；Ⅱ期内痔2例，Ⅲ期内痔16例，Ⅳ期内痔12例；结缔组织外痔15例，静脉曲张性外痔15例。二组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：术前排便，保持直肠下段及肛管清洁。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻成功后，左手用组织钳提起需切除的外痔边缘右手用组织剪剥离皮下组织及曲张的静脉丛，切口呈梭形至齿线处。然后右手改持弯钳从痔基底部将内痔钳夹，用10号丝线将其结扎，保留较长结扎线以便术后观察其何时脱落。同法处理其他痔核，保留好肛管直肠皮桥及粘膜桥。

1.2.2观察组：术前准备、麻醉及体位同对照组。检查吸引器的最高负压值是否能达到0.09MPa。在套扎器的头部套上三根环形胶圈和一根10号丝线。将透明扩肛器置入病人肛内，确定内痔位置及出血点。将准备好的套扎器尾部连接至负压吸引器，再次检查其密封性，将套扎枪头端呈45°角与需套扎组织接触，在负压抽吸下将组织吸入套筒内，当负压值达到0.08MPa～0.09MPa范围时，转动开关，将套扎胶圈及10号丝线释放，套扎目标组织。同时助手将该丝线结扎加强，术者放开负压释放开关，可见小指头大小充血紫淤的被套扎组织。保留适当长度结扎线露出肛门外，以便术后观察残端脱落情况。同法处理其它内痔。操作要点：以出血为主脱垂不明显者，于出血位置痔核基底部套扎1点，对痔上粘膜再加强套扎1点；对于脱垂明显的患者，于脱垂痔核基底部套扎1点，其二侧稍上方痔上粘膜呈倒等腰三角形位置套扎2点，从而起到上提作用。所有患者每次手术均只套扎3～5点，套扎部位至少在齿线上2厘米。内痔处理后再处理外痔，此时由于松弛水肿的内痔粘膜被套扎收紧后使部分外痔向上悬吊，所以外痔较前明显缩小，特别是静脉曲张性外痔。根据外痔分布情况设计小切口，切除结缔组织或曲张的静脉团，使切口呈梭形。

1.3术后处理

二组术后均给以甲硝唑及头孢类抗生素来预防感染，疼痛者给以索米痛片，疼痛剧烈者给以肌肉注射曲马多注射液。手术当日控制排便，术后第二天取出引流条，每天根据大便换药1～2次，排便后用痔洗剂熏洗坐浴，肛内纳入复方角菜酸酯栓（太宁栓）1枚。

1.4疗效判定标准

按照1994年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准[2]执行，分痊愈、显效、有效和无效。痊愈：局部出血、异物脱出、肛门坠胀等临床症状全部消失。显效：临床症状明显减轻，体征基本消失。有效：临床症状和体征有所改善。无效：临床症状和体征均无改变。

1.5术后并发症判定标准

1.5.1疼痛：观察术后5天疼痛程度，记录患者不能忍受而肌肉注射曲马多的人数。

1.5.2尿潴留：术后排尿困难，经保守治疗无效，需导尿。

1.5.3出血：术后出血明显，需医生给以压迫止血或结扎止血。

1.5.4创口水肿：术后创口或皮桥明显水肿。

1.5.5创面延迟愈合：术后创口肉芽生长缓慢，超过3周不能愈合。

1.5.6肛门狭窄：术后肛管变窄并失去弹性，大便排出困难，肛门指诊时食指通过困难。

1.6统计学方法数据采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1总疗效观察组30例患者痊愈25例，显效3例，有效2例，无效0例，痊愈率为83%；对照组30例患者痊愈24例，显效4例，有效2例，无效0例，痊愈率为80%。观察组和对照组的治愈率无统计学意义，P>0.05。

2.2手术时间、手术中出血量、住院时间、住院费用观察组平均手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于对照组，P<0.05。两组住院费用的差异无统计学意义，P>0.05（表1）。

表1两组患者手术时间、术中出血、住院时间、住院费用比较

（x-±s）

3讨论

以往治疗混合痔的主要手术方式是外剥内扎术，但术后肛门严重疼痛是最棘手的问题，特别在排便时可引发撕裂样剧痛。还存在术中出血量多、肛缘水肿、创面愈合时间长、结扎线脱落慢、住院时间长等缺点。与传统术式相比PPH具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但PPH费用高、术后容易大出血、特别在缝合过深容易造成肛门环形狭窄，缝合过浅手术效果不佳等问题。而且用PPH操作时，因无论痔核是何种类、形状大小等一律全周性切除直肠粘膜，且半数以上病人伴有肌层的切除[3]。探索一种既可明显消除症状、减少术中术后并发症的发生，又能让病人减轻经济负担是目前治疗混合痔的研究方向。基于此，我们采用了内痔套扎加外痔小切口切除术的新术式。

痔的胶圈套扎法是从传统的结扎法发展而来的，是用胶圈结扎于痔组织的基底部，通过胶圈的弹性作用阻断痔组织及多余粘膜的血运，使之坏死脱落。加之通过套扎痔上粘膜，使肛垫上移，这不仅消除了痔脱垂的症状，而且缓解了因肛垫下移而造成的静脉瘀滞，符合目前治疗痔的新理念。

该手术方式的要点：（1）套扎部位一定要在齿状线上方2cm，最好选择在齿状线上方4厘米至6厘米的肛管L角处以不损伤齿状线[4]，术后患者肛门感觉不会受影响。（2）能否找到内痔粘膜糜烂出血点进行套扎是关键。（3）对较大的脱出痔核必须用10号丝线加强结扎，以保证痔核能顺利脱落，另外通过脱出肛外的结扎线观察其何时脱落。（4）内痔处理后再处理外痔。外痔若为静脉曲张性或血栓性则小切口下剥离静脉团或瘀血块；外痔若为结缔组织性或炎性则给以菱形小切口切除，切口不要过深。（5）术后12小时内不宜大便；术后5天内大便保持通畅，以防伤口水肿及出血。

临床实践表明，内痔套扎加外痔小切口切除术治疗混合痔与外剥内扎术相比，虽然在治愈率和总费用上没有统计学意义，但其操作简单、患者痛苦小、恢复快、并发症少，有较高的临床价值和社会效益，值得推广。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,痔临床诊治指南(2006版）.中华胃肠外科杂志，2006,9（5）：177-180.

[2]国家中药药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.南京：南京大学出版社，1994,132.

[3]赵刚，鞠应东，孙凤华，等.中西医结合肛肠病诊治.北京：科学技术文献出版社，2010：125-146.

[4]陆远成.环状混合痔的手术治疗进展.中国肛肠病杂志，2013，33(7)：70-73.