表现为肾衰，嗜酸脑细胞增多的T细胞淋巴瘤1例及文献复习

表现为肾衰，嗜酸脑细胞增多的T细胞淋巴瘤1例及文献复习

葛繁梅纵春涛

葛繁梅纵春涛(陕西延安大学附属医院陕西延安716000)

【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0142-02

患者男，60岁。以“全身皮疹1周，浮肿1天”主诉入院。1周前患者因“感冒”静滴“先锋Ⅴ”及口服“重感冒灵片”后出现全身斑片状红色皮疹，感瘙痒，伴四肢关节疼痛，腹痛，恶心，偶吐，渐感全身疲乏无力，按“过敏性皮炎”治疗，全身皮疹好转，1天前出现四肢水肿，于我院门诊查肾功：BUN35.6mmol/LScr434.1umol/L，以“急性肾损害原因待诊”收住我院肾内科。患病来，时感心慌、气短，饮食差，大便可，尿量正常，尿中泡沫不多，夜尿2-3次。查体：全身皮肤可见散在斑片状红色皮疹，压之不褪色，全身浅表淋巴结肿大，最大淋巴结位于颈部，直径约3cm，质地中等，活动度可，无压痛，表面光滑。眼睑、颜面部无水肿。桶状胸，胸骨下段压痛阴性，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏查体未及明显异常。腹平软，脐周压痛可疑，无反跳痛，肝、脾肋下不易触及，肾区叩痛阴性。四肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：WBC10.97×109/LHb93g/LPLT146×109/LN88.2%E1.0%（0.05%-0.5%）。尿常规：RBC19.5/ul。肾功、电解质：K+4.67mmol/LBUN58.8mmol/LScr502.9umol/LUA1149mmol/L。肝功：TP55g/LALB25.4g/L。凝血系列：PT22.5sAPTT33.2sINR1.84Fbg158.6mg/dl。乳酸脱氢酶287u/L。免疫球蛋白：IgE225mg/dlIgM285mg/dl（↑）。血沉：17mm/H。铁蛋白：603.30ug/L。腹部B超：1.胆囊区异常回声；2.双肾实质回声增强；3.腹腔淋巴结肿大；4.胰腺囊肿，脾大；5.腹腔积液。胸腹部CT：1.纵隔及腹腔内多发肿大淋巴结影，淋巴瘤;2.慢支、肺气肿，右下肺纤维条索；3.双侧胸腔积液；4.胆囊壁显厚，腔内密度欠均匀；5.腹腔积液；6.脾大；7.肝脏CT平扫未见异常。骨髓穿刺：增生性骨髓象，伴嗜酸性粒细胞轻度增高。

入院后考虑“急性间质性肾炎”予以泼尼松30mg/日、血液透析等对症支持治疗。复查肾功电解质恢复正常，淋巴结较前缩小，暂停血液透析，继续按“急性间质性肾炎”予泼尼松10mg/日维持治疗。患者家属拒绝行肾组织活检，后多次复查尿常规：PRO-。血常规：嗜酸性粒细胞比例进行性上升，最高达7.0%。肝功低蛋白血症。免疫球蛋白：IgE最高达39500.0IU/dl。后患者再次出现全身皮疹，伴瘙痒不适，行皮肤活检（病理号：61666）：LM：表皮下水疱，疱内见中性粒细胞和嗜酸性细胞，疱下真皮内见中性粒细胞和嗜酸性细胞浸润。同时行淋巴结活检（病理号：12-04739）：（锁骨上淋巴结）结合免疫组化结果，符合外周T细胞淋巴瘤。免疫组化结果：Kappa（-）、Lambda（-）、CD3（+）、CD45RO（+）、CD20局灶（+）、Ki-67约70%（+）。向家属告知病情后，放弃治疗。

讨论

1相关资料回顾

周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）为一组异质性淋巴细胞增殖性疾病，起源于胸腺后成熟T细胞或自然杀伤细胞，在欧美国家，约占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的10%-15%。与B细胞淋巴瘤相比，T细胞淋巴瘤的侵袭性更强，在临床上常表现皮肤、脾脏、骨髓等结外器官受侵。PTCL的发病具有明显的地域和种族差异性。在西方国家PTCL占侵袭性淋巴瘤的15%-20%，以淋巴结病变多见；在亚洲国家，PTCL的发病率较高，约占NHL20%-30%，且结外病变多见。近期国际T细胞淋巴瘤研究项目（ITLP）结果显示[1]PTCL最常见的亚型为非特异型外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）占25.9%，其次血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）占18.5，NK/T细胞淋巴瘤（NK/TCL）占10.4%和成人T细胞白血病/淋巴瘤（AdultT-cellleukemia/lymphoma，ATLL）占9.6%。PTCL以男性多见，中位发病年龄为62岁。在各型中除了鼻腔NK/TCL和原发皮肤的ALCL外，其余亚型在诊断是以晚期（Ⅲ/Ⅳ）病例多见，均在50%以上。PTCL的病因目前仍不清楚。

非霍奇金淋巴瘤肾脏损害：（该患者临床表现为急性肾衰ARF，由于缺乏肾组织活检，该患者的肾脏病理无法确定。）淋巴瘤患者尸检是肾脏损害的比例高达33.5%[3]，肾活检发现2%-11%患者有肾小球肾炎，且以HL患者多见，常表现为微小病变；NHL合并肾脏损害相对少见，病理改变包括膜性肾病、微小病变、系膜增生性病变、局灶节段坏死性肾小球炎、MPGN、IgA肾病、局灶节段硬化性肾小球肾炎和肾淀粉样变性等。NHL导致肾损害的机制尚不明确，文献报道NHL合并冷球蛋白血症者MPGN发生率较高，还有部分患者肾损害与淋巴瘤肾脏浸润有关。淋巴瘤细胞浸润分为间质浸润和肾小球浸润两种类型，并以间质浸润型多见，约占80%，且多表现为ARF。肾内淋巴瘤浸润引起ARF的机制不明，有作者提出肾小球内淋巴瘤患者发生ARF的机制与急性增殖性肾小球肾炎十分类似。NHL患者出现肾脏损害临床表现与淋巴瘤症状的发生之间并无固定的联系。

2讨论

该患者首发以皮疹、四肢浮肿前来就诊，查体可见浅表淋巴结肿大，实验室及影像学检查发现胸腹腔淋巴结肿大、肾脏形态正常而双肾实质回声增强，尿素氮、肌酐、免疫球蛋白异常升高，虽未行肾组织活检，但依据临床表现及相关检查，引起该患者急性肾损害的肾脏病变多考虑以免疫损害为主。另外，肿瘤细胞无氧代谢增强，乳酸、尿酸等酸性代谢产物增多，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。其次，由于T细胞淋巴瘤的侵袭性很强，易发生结外器官受侵，故不排除淋巴瘤细胞肾组织浸润的可能。再次，该患者近期有抗生素使用史，出现药物过敏及肾组织损害的表现，故不能除外急性间质性肾炎与NHL并存的可能。近年来，非霍奇金淋巴瘤伴肾损害的病例时有报道，因此，原发性肾脏病的诊断需谨慎，特别是肾损害伴有下列情形时应注意排除NHL：①造血系统损害明显，如与肾功能不相符合的贫血、细胞成分异常增多或异型细胞等；②浅表或深部淋巴结肿大，伴肝脾肿大；③用原发病无法解释的特殊皮肤、粘膜损害；

随着免疫学和分子生物学不断进展，PCR、RT-PCR、FISH等先进技术手段不断完善，细胞遗传学检测的准确性和敏感性不断提高，TCR基因重排及染色体异常核型的检出对本病早期诊断起着不可忽视的作用，利用流式细胞术可发现用免疫组化染色很难检测到的T细胞表面抗原的丢失或异常微小变化，从分子水平解决了诊断难题，为本病的早期诊断和治疗提供可靠的依据。

参考文献

[1]VoseJ，ArmitageJ，WeisenburgerD，etal.InternationalperipheralT-cellandnaturalkiller/T-celllymphomastudy：pathologyfindingsandclinicaloutcomes.JClinOncol，2008，26:4124-4130.