小儿心内直视术后多腔深静脉置管的护理

小儿心内直视术后多腔深静脉置管的护理

赵润聪范咪咪何佳艳

（云南省第二人民医院云南昆明650000）

摘要:总结1000例小儿心内直视术后多腔深静脉置管的护理方法。提出颈内静脉导管因位置表浅、显露、接近右心房,应以防止导管移位、脱出、空气栓塞等为护理要点;股静脉导管位置偏低、隐蔽、易污染,应以加强皮肤护理,防止液体渗漏、堵塞为重点;同时严格执行无菌操作,预防导管内感染,以提高导管使用率。

关键词:儿童;心内直视术;多腔深静脉置管;

先天性心脏病患儿心内直视术后病情危重、变化快,用药繁多且复杂,采用多腔深静脉置管,可同时输入不同成分的药液,避免了药物的配伍禁忌;并可用以监测体液平衡及中心静脉压,判断循环血量和心肺功能,指导临床治疗和评价疗效;还可抽取血标本或补充高渗液体及保证血管活性药的应用,为临床救治,快速输血、输液提供了重要的静脉途径。然而,并发症的预防是有效应用的前提,精心护理是提高使用率的保证。2018年1～12月,我科168例心内直视术后患儿均采用多腔深静脉置管,效果满意。介绍如下。

1临床资料

100例中,男76例、女24例,年龄4个月至13岁,平均(5.60±2.85)岁。其中中动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等常规手术患儿66例,室间隔缺损合并重度肺动脉高压心功能衰竭、右心室双出口、完全型肺静脉异位引流、三尖瓣下移畸形、单心室、完全性大动脉转位等复杂危重病例34例,均在心内直视下行畸形矫治术。发生深静脉输液并发症4例(占4.0%),其中导管移位1例,1例因导管移位未及时发现,致局部组织坏死,经积极清创治疗后痊愈,其余1例因发现及时未造成严重后果;管路堵塞1例。

2护理

2.1股静脉导管护理

2.1.1存在问题:①股静脉导管位置较低,接近会阴部,易被排泄物污染,特别是婴幼儿,易并发感染。②穿刺部位相对隐蔽,不易观察,液体少量渗漏不易发现。③小儿自控能力差,体位变动,下肢伸屈活动度大,易使导管扭曲、折叠,引起输液不畅或堵塞。

2.1.2护理措施:①严格执行无菌操作。每日更换输液装置及CVP测压系统,并用无菌治疗巾以半铺半盖式将管道和导管连接装置置入其中,使之形成相对的清洁保护区。②加强皮肤护理。文献报道,插管部位直接使用密闭的透明塑料敷料,敷料下蓄积水分使局部温暖潮湿,利于微生物积聚,增加了导管表面微生物定植和菌血症的危险]。故我们每次更换敷贴时将导管入口处先用一小块无菌纱布(2cm×2cm,3～4层)覆盖,再用规格为6cm×7cm的3M透明敷贴将导管固定其中,使之形成相对密闭的无菌区域,既吸湿又透气,且能较好地防止水及污垢侵入。一般敷贴每日更换1次,如被污染随时更换,并用碘伏消毒皮肤,保持局部皮肤清洁、干燥。勤观察穿刺点有无渗血、渗液,周围皮肤有无红肿,本组2例患儿局部皮肤出现红疹,为防止感染,将导管拔除,并妥善处理穿刺点,同时加强皮肤护理,改用全棉尿布于每次大小便后及时擦洗更换,2d后红疹明显减退。③加强观察,防止渗漏及堵管。本组导管堵塞6例,均发生在股静脉,其主要原因与患儿体位不当,导管扭曲、折叠,输液不畅有关。当发现输液不畅或堵塞时,首先检查导管是否扭曲,患儿体位是否适当。本组患儿导管留置期间曾多次出现输液泵警示灯闪亮报警,检查输液通路并无堵塞,而通过调整患儿体位或穿刺侧肢体后,微泵恢复运转。当患儿体位正常而输液泵显示堵塞时,应观察有无液体渗漏,触摸对比两侧腹股沟处皮肤的质感,如为渗漏应及时拔除导管。本组1例患者液体渗漏至局部肿胀,拔除导管局部用0.5%碘伏消毒处理30min后,再用50%硫酸镁溶液湿热敷,每5～10分钟更换纱布1次,30min/次,4次/d;同时患处辅以碘伏涂搽,以预防感染,24h后局部肿胀消退。为防止导管扭曲、折叠,应尽量减少患儿向穿刺侧侧卧,约束双下肢使其保持外展位,适当镇静,尽量避免患儿躁动。在固定导管时将导管剩余部分顺势弯成半弧形紧贴于大腿上,当体位改变或下次伸屈时能有一定的缓冲余地,故不易造成导管扭曲成角或脱出。

2.2颈内静脉导管护理

2.2.1存在问题:①颈内静脉导管位置表浅、显露,患儿躁动不安时,导管顶端可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移位(3～10cm),伤及腔静脉壁(0.5～1.0mm),甚至穿透血管壁,引起出血或迟发性胸水。②较小患儿因知识、能力有限或在意识状态尚未完全清醒时,可因手的躁动、抓挠使导管脱出。③导管置于上腔静脉近右心房,推注药物过快易引起心律失常(1例因推注地西泮时引起),且腔静脉压力较周围静脉压低2～4cmH2O,血容量不足或深吸气时可降至0甚至负压,故输液及监测CVP过程中,如操作不当,致使空气进入右心房造成空气栓塞。

2.2.2护理措施:①妥善固定导管。穿刺点用3M无菌贴膜固定后,距穿刺点5cm处再用长5cm、宽3cm胶布将剩余导管顺势弯成半弧形紧贴于皮肤上,可有效防止导管移位、滑脱、扭曲。穿刺点贴膜每日更换,并严格执行无菌操作(方法参照股静脉护理措施①、②点),同时注意观察导管有无移位、脱出,穿刺点有无渗血或血肿,本组导管脱出2例(皮下血肿1例,穿刺点渗血1例),经及时处理,未造成不良后果。②如暂时不能脱离呼吸机的患儿,常规应用微量泵输入镇静剂。若患儿出现强烈躁动、呛咳、头颈左右摆动时,需立即采取应对措施,用双手将患儿头部制动,遵医嘱加用镇静剂或肌松剂,及时吸净气道内痰液,有效约束上肢,尽快使患儿保持安静(此过程需2人进行)。③严格执行操作规程,推注药物及测CVP时先关闭封管卡,再进行上述操作,以防引起空气栓塞,本组未发生空气栓塞。

参考文献

1邵换璋;钱永军;秦秉玉;刘晗;王文杰;郭志松;刘卫青;;咪达唑仑与丙泊酚对儿童心内直视术后镇静效果分析[J];河南医学研究;2009年04期

2陈爱民;肖滨;黄鹤飞;俞海风;刘春霞;吕仲兰;;非X线条件下经股静脉与颈内静脉两种不同路径漂浮电极临时心脏起搏的比较[J];现代实用医学;2010年06期

3龙文英;;不同血管通路在连续高容量血液滤过中的应用[J];护理学杂志;2010年15期