浅谈附子的临床应用

浅谈附子的临床应用

杨得凯1王占庆2

（1青海省大通县第二人民医院中医科青海大通810102）青海省大通县妇幼保健计划生育服务中心青海大通810100）

【摘要】历代医家均重视对附子的应用，善用附子首推汉?张仲景。现代山西名中医李可先生更将附子运用的出神入化，一生所用附子超过5吨之多，独创“破格救心汤”，在救治各类各型心衰垂危急症方面不仅可以泛应典当，救生死于顷刻，而且突破了古代医籍所在五脏绝症、绝脉等必死之证的禁区及现代医院放弃治疗的垂死病人，继承发扬了古圣先贤四逆汤类救治心衰的成功经验。本文集前贤经验，以临床病案疗效为依据，从临床应用、方药配伍、煎服方法、药物禁忌四个方面进一步探析附子药用奥秘，冀以对临床疗效提高有所裨益。

【关键词】附子；临床应用

【中图分类号】R282【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）14-0202-02

附子辛温大热，走而不守，通行十二经脉。具有回阳救逆，峻补命火，温中止痛，袪寒除湿，壮肾行水等功能。诚如张锡纯所言：“附子补元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之，通之。服此莫不奏效[2]。”以下就其附子的临床功效，浅谈个人一些看法，供同道们参考。

1.临床应用

根据功用及适应症，可将附子其应用分为如下四类：

（1）回阳救逆：《伤寒论》中凡因“下痢、呕吐、过汗”等因素，以致阴寒内盛，阳气衰微，而见四肢厥冷，冷汗淋沥，下痢清谷，脉微欲绝等亡阳虚脱危证时，用“通脉四逆汤、参附汤”等加以治疗，发挥附子气味雄烈之性，以达回阳救逆之目的。

（2）温经散寒：风、寒、湿浸淫留住关节，经脉痹阻，寒湿难化，多见身体疼痛，转侧困难，关节活动不利，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉紧等症。临床多以附子为君组方，如桂枝附子汤为散寒扶阳，袪寒除湿之剂，附子与桂枝相伍，加重用量，以消风止痛，温经散寒，使阳气宜通，寒湿得除矣。

（3）扶阳固表：凡因素体阳虚，阳气不固，使之风寒之邪乘虚而入，其症特点是恶寒重，发热轻，无汗身疼痛，舌质淡苔白，脉不浮反沉者，多用扶阳固表之法，如麻黄附子细辛汤是治疗阳虚外感的主方，附子与麻黄相配，既能温经，又可解表，可使表里双解，适用于表寒里虚伤寒两感之症。

（4）温补心肾：命门火衰，下元虚寒，阳事不举，肾阳亏乏，宫冷不孕，少腹拘急，脏腑失于温煦，多配以桂枝、艾叶、鹿茸、杜仲等品。如桂附八味丸、艾附暖宫丸，附子乃温肾壮阳之要药，可使阴阳复和，诸症可安。但有心阳虚衰，胸阳痹阻，寒凝血瘀，甚则喘息咳唾，“心痛彻背，背痛彻心”，肢冷唇青，脉沉微欲绝或结代者，乃属阴寒之邪滞于心脉，导致心血瘀阻，不通则痛，治当袪寒温阳，通脉祛瘀，方用人参附子汤、附子甘草汤以温阳通脉。

2.方药配伍

附子主要作用是温经散寒，用于阳虚阴寒证，在临床应用中多佐以解表、益气、健脾、利湿之品加强其功效。如四逆汤中附子与干姜、甘草相配，增强附子振奋心肾之阳，用于急救亡阳脱症，并且能减少附子的毒性作用，可使附子强心作用增强而持久。若肾气不化，水停膀胱之瓜蒌瞿麦丸；寒水横泛，脾肾阳虚之真武汤等，均运用附子达此目的。

3.炮制和煎服方法

【古代炮制】汉代始就有火炮法（《玉函》)。晋代有炒炭（《肘后》)法。南北朝刘宋国代有用东流水并黑豆浸(《雷公》)的方法。唐代有蜜涂炙(《千金》)、纸裹煨（《理伤》）的方法。宋代有水浸（(圣惠方》)，生姜煮（《博济》)、姜汁淬、醋浸、以大小麦酿曲造醋浸（《证类》)、烧灰存性、黑豆煮、盐水浸后炮、醋淬（《三因》）、童便浸后煨、作一窍入朱砂，湿面裹煨（《妇人》)、童便煮（《痘疹方》)、赤小豆煮、生姜米泄浸（《朱氏》)、姜炒（《百问》)等炮制方法。清代又增加了单蒸（《握》）、甘草，防风同煮后再用童便煮（《说约》）、姜汁浸后煨（《大成》）、甘草汤泡（《新编》）、黄连甘草制（《逢原》）、酒泡（《良朋》)、童便，甘草汤浸（《必用》)、甘草，甘遂，酒煮(《串雅外》)、甘草汤煎（《霍乱》)、甘草汤浸后燥（《增广》)、盐腌（《问答》)等，此时其炮制方法已达40余种。

【现代炮制】附片、黑顺片、白附片可直接入药。

（1）炮附片取净河砂，置炒制容器内，用武火加热，炒至灵活状态，加入净附片，不断翻妙，炒至鼓起并微变色，取出，筛去砂，摊晾。

（2）淡附片取净盐附子，用清水浸漂，每日换水2～3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥。筛去碎屑。盐附子每100kg，用甘草5kg，黑豆10kg[3、4]。

（3）掌握正确的煎煮法，是提高药物疗效的重要因素，临床对附子的煎服看法不一，生附子一般不直接内服，临床上常用的附子为制品，有黑附片与淡附片之分，但黑附片药力强于淡附片，且毒性也大，所以有的医者主张先煎四小时，有的煎二十至三十分钟左右，亦有的认为没有先煎的必要，其毒性关键在于生熟之分。凡用于回阳救逆，散寒止痛多以生附子入药，取其性宏力猛，逐寒回阳，如“通脉四逆汤、白通汤”均用生附子挽回欲脱之元阳。而用于温肾壮阳，扶阳固表，温补命门，散寒祛湿则以炮附子加入诸方之中，防其燥热辛烈之性耗伤正气，如桂枝加附子汤、附子汤以温经散寒止痛。由于附子毕竟是有毒之品，因此一般用量较小，生用宜先煎，可使其乌头碱水解为毒性较小的次乌头碱，继续煎煮次乌头碱进一步水解为毒性更小甚至无毒的新乌头碱[5、6、7]，附子毒性分解破坏而消除，大剂量应用时必须煎煮2小时以上，至不麻口为度，酒服或空服每易中毒，乙醇能加速乌头碱的吸收。

4.药物禁忌

性质峻猛的附子有毒成分主要是乌头碱，这是众所周知的，应用附子时，见智见仁，不得妄用。《伤寒论》去桂加白术汤方后注云：“初一服，其人如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒壮，勿怪。”此言之意指出现正常范围内的副作用仍可继续治疗。如有四指麻木，心慌肢冷，运动不灵，烦躁不安，心跳缓慢而弱，继而呼吸困难等不良反应时，即应停服，采取抢救措施，通常除洗胃、催吐、输液、保暖等一般处理外，若有心跳缓慢而弱时，可注射阿托品；急性心源性脑缺血致血压下降抽搐时，可用毒毛旋花子甙K及异丙肾上腺素；室性异位节律给予普鲁卡因酰胺、奎尼丁等药品急救。附子中提取的去甲乌药碱可提高环状核苷酸（cAMP）含量，抑制抗原抗体反应引起的各种物质积放，提高抗体免疫功能，其药理作用与异丙肾上腺素相似。附子中不含乌头碱类生物碱的水溶部分，对心力衰竭的动物也有强心作用[8、9]，已被临床和实验室研究所证实，可作为急救的重要中药。目前以附子组方作为临床抢救药品，如参附注射液抢救危重病人；花附注射液对缺氧和急性心肌缺氧都有较好的疗效；还有李可先生的“破格救心汤”疗效更现一筹。因此其挽救人之性命于刻倾之间，振奋全身及脏腑的生理功能是有物质基础的。

【参考文献】

[1]李可，李可老中医急危重症疑难病经验专辑，山西出版传媒集团·山西科学技术出版社出版2002.6.

[2]张锡纯.医学衷中参西录河北科学技术出版社1997.8.

[3]叶定江张世臣中药炮制学人民卫生出版社1999.3.

[4]中药大辞典上海科学技术出版社第二版2006.3.

[5]顾科民.附子“回阳救逆”作用的初步药理探讨.上海中医药杂志，1962，（6）:37.

[6]饶曼人等.关于“乌头、附子”强心作用的研究.药学学报，1966,（3）:195.

[7]刘应宗译.附子的药理作用.国外医学中医中药分册，1980，（1）:10.

[8]彭成.中药药理学中国中医药出版社新世界第四版2016.6.

[9]张静楷.重视中药生用与炮制的化学分析.中国中药杂志，1995,20（2）:86.