结节性甲状腺肿并存甲状腺微小癌的诊断与外科治疗

(整期优先)网络出版时间:2009-08-18
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结节性甲状腺肿并存甲状腺微小癌的诊断与外科治疗

皮保春

【关键词】结节性甲状腺肿甲状腺微小癌

甲状腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma,TMC)是甲状腺癌的一种特殊类型,根据1988年WHO组织学分类标准规定,直径小于l0mm的甲状腺癌称为微小癌,为甲状腺乳头状腺癌的一种亚型,其病灶小,发病隐匿,绝大多数因合并有甲状腺其它良性病变而在甲状腺手术中偶然发现或术后病理发现的。

1临床资料

1.1我院于2001年7月至2006年7月共收治结节性甲状腺肿病2937例,其中合并甲状腺微小癌(TMC)69例,占结节性甲状腺肿病例的2.25%(69/2937),男女比例19:50,年龄17—69岁,中位年龄42岁。单发微小癌62例,多发微小癌7例,其中单侧腺叶多发5例,双侧腺叶多发2例。本组69个病例62例获得随访,占89.86%,随访时间1—6年。死于其它疾病1例,其余均健在。

1.2术前检查及诊断

本组69例术前均行B超检查,显示甲状腺内部回声呈多样化,多发结节者占70%且多以混合性回声为主,部分可见钙化斑及钙化小体,单发结节多为境界不清,回声不均的实性肿块,低回声结节内常见钙化小体且血流信号丰富。本组术前经在B超引导下穿刺活检确诊2例,8例术前超声怀疑为癌而被术中冰冻切片证实,44例为术中冰冻切片证实,15例为术后病理证实。

2结果

根据病变情况、淋巴结有无肿大以及术中术后病理切片检查结果选择手术方式。率组病例中,患侧腺叶加峡部切除43例,10例行患侧腺叶切除加对侧甲状腺大部或次全切除术(包括峡部),甲状腺全切除术2例,术中证实有局部淋巴结转移而行功能性淋巴结清除5例。15例术后病理证实微小癌患者8例于术后l~2周追加相应的手术,7例放弃再次手术。根据术后甲状腺残余情况,术后常规服用甲状腺素片50~150mg。本组69个病例62例获得随访,占89.86%,随访时间1~6年。死于其它疾病1例,其余均健在。

3讨论

3.1结节性甲状腺肿并存TMC的诊断

甲状腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma,TMC)是指肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌。1985年Yamashita等首先将TMC分为有包膜或无包膜,硬化型或非硬化型。硬化型人多数可终生维持

原状:非硬化型可能发展成为进展性癌。TMC由于病灶微小隐匿,常在甲状腺其他疾病手术时被发现,诊断较为困难,往往容易漏诊。

关于结节性甲状腺肿合并TMC的发病机制目前仍不清楚。对于结节性甲状腺肿是否是癌前病变的认识仍存在分歧意见,但临床上存在结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的现象己是不争的事实。结合本组病例的经验和教训我们有如下体会:①要提高结节性甲状腺肿合并TMC的认识,重视术前甲状腺的理学检查,当多个甲状腺结节中出现与众不同的小结节时,且结节质硬,活动度差表面不光滑或出现颈部淋巴结肿大时应警惕TMC的存在。②重视术前的超声检查,对于B超显示甲状腺内单发性的直径小于10mm的低回声结节,如无明显的包膜、后方有声衰减,内部可见钙化及其周围有小同程度的血流者,应该高度怀疑TMC,此细小光点是TMC中特有的沙粒体的声像表现。③针吸细胞学检查(FNAC)是确定甲状腺结节良恶性的最好办法之一。文献报道FNAC甲状腺的敏感性和特异性分别为66%~98%和47%~100%。本组报告仅两例术前行FNAC显然应用不够,因此对甲状腺内孤立质硬小结节,可在B超引导下行FNAC检查更有利于甲状腺TMC的早期诊断。④在行甲状腺良性病变手术时,应仔细全面探查双侧腺叶,我们体会在良性结节的同侧或对侧腺体表面有时会发现米粒至黄豆大小的质硬白色结节,这种结节可疑性很大,应高度怀疑TMC,术中应行快速冷冻病理切片,以期早期发现TMC,术中切除病变后的残余腺体或对侧未手术腺体均应仔细探查,不要遗漏可疑病变。

3.2结节性甲状腺肿并存TMC的治疗

TMC的外科治疗应根据患者的临床表现、病理类型以及有无转移可采取不同的手术方式,对高度可疑或己明确诊断为结节性甲状腺肿合并TMC的病例手术切除是唯一的治疗方法。我们的体会是:①手术切除范围要合理。甲状腺部分切除术后残癌率较高,癌组织残留在体内对患者始终是潜在的威胁,手术切除是最安全的,手术范围为至少包括峡部在内的息侧叶切除。根据肿瘤大小、位置等决定对侧腺体切除的范围,术前或术中确诊TMC而无颈淋巴结转移应行甲状腺患侧叶切除加峡部切除术,可行对侧叶大部或次全切除术,不必行预防性淋巴结清扫术。②在影响TMC预后的因素中,癌灶大小与预后的关系不大,颈淋巴结转移是致死的重要因素,对伴有颈淋巴结肿大的病例,应积极行术中颈淋巴结活检,TMC颈淋巴结转移多见颈内静脉及气管、食管沟(中央组淋巴结),如术中证实淋巴结有转移应行功能性颈淋巴结清扫。③对因良性疾病行甲状腺大部切除的TMC,如果术后病理检查发现微小癌灶周围有癌细胞浸润或侵出包膜,应即补做追加手术;如无,则可密切随访不必追加手术。④所有TMC患者术后均应服用甲状腺素片剂。TMC患者术后常规口服甲状腺素片不仅能防止甲状腺功能低下,还能抑制促甲状腺素分泌,从而对甲状腺组织的增生和肿瘤的生长具有抑制作用。虽然现在还没有研究能够证明术后口服甲状腺素片能够降低甲状腺乳头状癌的死亡率,但至少有数据证明能够提高患者的无复发生存期。