上呼吸道围手术期麻醉管理

上呼吸道围手术期麻醉管理

李淑华

李淑华

（黑龙江省大庆市中医医院163000）

【关键词】上呼吸道围手术期麻醉管理

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0049-02

1扁桃体切除术和腺样体切除术

1.1术前：应追询患者有无异常出血、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和牙齿松动史，并检查凝血功能。由于OSA患者多呈肥胖体态，通气及气管内插管可能困难。患者还多有慢性或反复性上呼吸道感染。若患者有急性感染或年龄小于1岁应考虑推迟手术或需术后送ICU观察。急性感染常人伴有发热、排痰性咳嗽、下呼吸道症状及其他并发症。

1.2静脉通路：大多数小儿可采用吸入诱导，随后建立静脉通路。常使用挥发性麻醉药辅以阿片类(如吗啡0.1mg?kg－1静注)行平衡麻醉。有时静注格隆溴铵(5～10μg?kg－1)以减少分泌。还可给予抗呕吐药[1]。肌松药有助于气管内插管但不是必需的。疏忽的气管内导管阻塞、断开或脱出等会在头部操作和使用张口器时发生。经口直角弯度型气管导管(RAE)为外科医师提供更便捷的口腔通路，并减少放置牵引器时的导管扭结。

1.3术后：手术结束时，应取出咽部填塞物，放置胃管吸出咽入胃内的血液，并彻底进行咽部吸引。应在深麻醉或患者已清醒且完全恢复气道反射时，拔除气管导管。拔管前5min静注利多卡因(1～1.5mg?kg－1)，可减轻拔管时的咳嗽。术后使用口咽通气道如未能准确放置在中线上，会引起手术切口破裂出血。可选用鼻咽通气道。

1.4拔管后：应将患者置于轻度头低足高卧位，并吸入纯氧。观察有无呼吸道阻塞。转到麻醉后监护室(PACU)前应听诊无气道梗阻，转运过程中，患者应吸氧。在PACU，应用面罩吸入湿化氧气，进行复苏室常规监测，离开PACU前，应保证咽部干燥。

2扁桃体出血

2.1出血：小儿扁桃体切除术后再出血，多发生在术后24h内，也可迟发于术后5～10d。临床可见呕血、心动过速、吞咽频繁、皮肤黏膜苍白和气道阻塞等。由于吞咽的缘故，出血量常估计不足。

2.2出血和低血容量小儿：麻醉诱导可致严重低血压，甚或心搏骤停。再次手术前需开放充足的静脉通道，并充分补液(必要时输注血液制品)。应检查血细胞比容和凝血功能，备好血液制品。麻醉药的剂量也需按降低的血容量而相应减少。

2.3快速诱导：因为胃内充满血液，故麻醉应采用快速诱导，并压迫环状软骨，将患者置于轻度头低位，以免血液和胃液被误吸至气管。还应备好两台吸引器和一根比拟用气管导管小一号的带管芯的气管导管。手术医师也应在场。在患者清醒状态下拔管是最安全的。

3扁桃体或咽旁脓肿

可表现为牙关禁闭、吞咽困难和气道受压移位。诱导前手术医师行脓肿穿刺减压。如需要，可采用光导纤维镜清醒插管。麻醉处理和拔管要求与扁桃体切除术相似。路德维希咽峡炎，一种颌下及舌下间隙的蜂窝织炎可蔓延至颈前区。牙关紧闭、气道水肿和解剖变形常使直接喉镜下声门显露困难。静息性喘鸣是全麻的禁忌证。在局麻下行气管切开，尽管因经过蜂窝织炎的病变部位而不理想，但对气道管理却是安全的。

4气道受压

4.1直接喉镜用于诊断(活检)或治疗(声带息肉摘除)时，可能遇到气道受压。影像学(MRI、CT扫描)及实验室检查(流量环测定)有助于确定气道异常和围术期可能出现的问题。许多患者有吸烟史和心肺疾病。

4.2气道水肿：手术后可发生气道水肿。如估计会发生，可静注地塞米松4～10mg。其他与恢复气道水肿有关的治疗包括头部抬高、经面罩吸入湿化氧气及雾化吸入消旋。肾上腺素。

5激光(Laser)

5.1并发症：气道内燃烧是上呼吸道激光手术最严重的并发症。它与气道内的气体环境、激光能量及使用方法、气道湿度、气管导管类型相关。氧化亚氮和氧均可助燃。上呼吸道激光手术时，使用氧(空气)或是氧(氦气)的混合气体，保持吸入氧浓度(FIO2)25％～30％是安全的。

5.2安全使用激光：应在非连续模式下间断选择使用中等功率(10～15W)激光。手术医师不应像电凝那样使用激光。为防止气道内燃烧，应限制输出能量，留出散热时间，非靶组织和气管导管套囊应用湿纱布遮盖包绕，手术野保持潮湿(减少热量)。

5.3激光手术期间可选用的气道：通常选用抗燃的浸渍或屏蔽的气管导管(如Xomed－TreaceⅡ型屏蔽激光导管)。气囊内注入生理盐水。一些手术操作因外科医师对术野的需要不能插管，可选择以下方法。

5.3.1应用文丘里(Venturi)喷射通气者可不需气管内导管，但干燥的组织仍可起火燃烧。所有患者都有气压伤的危险：儿科患者、肺气肿及慢性阻塞性肺疾患者者危险性更高。

5.3.2通气中暂停氧供。外科医师在停止通气时操作，并间断性停止操作以便麻醉医师通气供养。

5.4若气道内发生燃烧，应立即停止通气，将气管导管与呼吸环路分开并拔除导管。用生理盐水灌洗咽部，吸收热量后予以吸出，更换新的气管导管再次插入。当用100％氧气行肺通气时，需用气管镜检查气道。其并发症有气道水肿、吸入性损伤、气管和喉部肉芽形成及气道狭窄。

5.5激光手术的麻醉方法：与内镜检查的麻醉相似。对麻醉的要求包括提供充分的手术视野、防止气道燃烧、拔管前恢复保护性反射等。外科医生有时需要应用肌药进行声带检查或治疗，因此，在应用之前与手术小组沟通是必要的。可采用气管内插管、喷射通气、间歇面罩通气或全凭静脉麻醉等。无论采用哪种方法，均应吸入氧(空气)的混合气体(FIO2<30％)。因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入PACU内密切观察。必要时可给予类固醇激素或消旋肾上腺素雾化吸入[2]。

参考文献

[1]王雪飞.麻醉：没有最好只有最合适[N];健康报;2007年.

[2]任俊健.麻醉药品的临床应用与管理探析[J];中国医药导报;2011年16期.