血脂异常临床治疗

血脂异常临床治疗

王丽

王丽（黑龙江省绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R589【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0047-02

【关键词】血脂异常治疗

血脂异常是指血清中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯水平高于正常范围或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于正常范围，血脂异常就是高脂血症。

1.根据危险分层确定治疗对策心血管病的危险分层的目的是对不同的患者采取不同的降脂治疗对策。对于急性冠脉综合征患者，已行冠脉血管重建术(PCI或CABG)的患者，发病早期即应在治疗性生活方式改良的基础上尽早启动他汀类降脂药物治疗。对于这些患者，应该提倡强化降脂，努力达标；已患冠心病的患者，二级预防的目标是LDL-C<100mg/dl，当LDL-C≥100mg/dl时，即应同时启动治疗性生活方式改良和药物降脂治疗，使LDL-C<100mg/dl；当LDL-C<100mg/dl，但是心血管病的危险性很高时，也可以采用积极的他汀类药物降脂治疗策略，使LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)，并应积极纠正其他危险因素，监测治疗反应和不良反应。

2.根据血脂异常类型，正确选用降脂药物常用的降脂药物包括：①他汀类，以降低总胆固醇和LDL-C为主，兼有降低甘油三酯和升高HDL-C的作用；②贝特类；③烟酸类；后面两类以降低甘油三酯为主，同时降低总胆固醇和LDL-C，升高HDL-C；④胆酸螯合剂；⑤胆固醇吸收抑制剂。以上两类主要降低总胆固醇和LDL-C。

他汀类药物抑制HMG-CoA还原酶，抑制甲羟戊酸的产生，从而抑制胆固醇的合成。由于体内胆固醇合成减少，刺激肝细胞膜上LDL受体数目增加和活性增强，使血液中更多的LDL与受体结合，加速LDL的分解代谢，降低血清总胆固醇和LDL-C。常用的他汀类包括阿托伐他汀(每日10～80mg)，辛伐他汀(每日20～40mg)，洛伐他汀(每日20～40mg)，普伐他汀(每日10～40mg)和氟伐他汀(每日40～80mg)，国产血脂康主要含有洛伐他汀，是由红曲制成。他汀类药物常见的不良反应包括：消化道症状(恶心、腹胀等)；血清肝酶升高(2%)；肌病或肌痛(1/1000)，横纹肌溶解症(1/10万～2/10万)等。他汀类药物不会增加癌症、自杀、抑郁、卒中等的发生率，也不增加其他非心血管疾病发生率。

贝特类药物通过激活过氧化体增殖物激活受体，增强脂蛋白脂酶活性，增强载脂蛋白AI和载脂蛋白AII基因的表达，抑制载脂蛋白CIII的表达。增强脂蛋白脂酶的脂解活性后，有利于清除血液循环中富含甘油三酯的脂蛋白，降低血清甘油三酯和促进胆固醇的逆向转运，提高HDL-C水平。常用的贝特类药物有：吉非贝齐每日0.9～1.2g，分2～3次服用；非诺贝特0.1g，每日3次，有效后0.1g，每日2次，微粒化非诺贝特0.2g，每晚1次；苯扎贝特0.2g，每日2～3次。贝特类的常见不良反应包括：胃部不适、恶心、食欲不振、血清肝酶升高，偶有肌炎样疼痛伴血清CK增高。

烟酸类药物的作用机理是抑制细胞cAMP的形成，使脂肪组织中的脂解作用减慢，并使血中非酯化脂肪酸的浓度下降，使肝脏合成VLDL减少，使释放至循环中的VLDL减少，进一步减少IDL和LDL，从而降低血清甘油三酯和LDL-C水平。烟酸类包括缓释烟酸制剂，开始时0.5g，每晚1次开始，5～8周增至1.0g，每晚1次，以后根据治疗反应调整剂量，最大不超过2.0g，每晚1次。烟酸衍生物阿西莫司0.25g，每日2～3次。普通烟酸制剂的常见不良反应包括：颜面潮红、皮肤血管扩张、消化不良、胃肠胀气、腹痛、腹泻等；烟酸缓释剂的不良反应较轻。严重的不良反应包括：消化性溃疡、糖耐量降低、糖尿病恶化、血尿酸增高。烟酸衍生物阿西莫司无初效反应(即上述反应在初用时明显，随着应用时间延长消失)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化。

胆固醇吸收抑制剂依折麦布，口服后迅速吸收，广泛结合成依折麦布-葡萄糖苷酸复合物，有效地抑制胆固醇和植物固醇在肠道的吸收。因此，促进肝脏LDL受体的合成，加速LDL的代谢。常用剂量为每日10mg，使LDL-C约降低18%，与他汀类合用对LDL-C，HDL-C和TG的作用进一步增强，未见药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。

降脂治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的临床状况和血脂水平选择药物的起始剂量，首次用药2～4周后即应复查安全性指标(AST/ALT和CK)和血脂。以后每3～6个月再复查上述指标。如果降脂达标，改为每6～12月复查1次。如AST或ALT>正常上限3倍，肌酶>正常上限5倍，应停药。在用药过程中应随访患者有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状。用药期间如有其他可能引起肌溶的严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压等，应暂停给药。

3.联合用药增强降脂疗效其有利于治疗混合型血脂异常，但是，联合降脂药物治疗必须将安全性放在首位。他汀类与胆固醇吸收抑制剂依折麦布合用对降低LDL-C有协同作用，可纠正难治性高胆固醇血症。他汀类与贝特类或烟酸类合用，或胆固醇吸收抑制剂依折麦布与烟酸类或贝特类合用主要用于治疗混合型血脂异常。将来，他汀类联合另一种降脂药，两者均用较小剂量，有可能进一步降低心血管病的危险性，增强安全性。但是，应严密观察不良反应，特别是肝功能损害和肌病的发生。

参考文献

[1]黄晓玲,郑玉聪.血脂异常治疗的新进展.医药世界2006年第S2期.

[2]芮磊,曾岚.血脂异常治疗空隙的调查分析.临床医学2002年第04期.

[3]赵水平,血脂异常治疗热点.国外医学.内分泌学分册.2002年.第04期.