结核病的化学药物治疗

结核病的化学药物治疗

庞金华(黑龙江省传染病防治院150500)

化疗原则从流行病学方面，化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、感染率和患病率。对于每个病人，则为达到临床和生物治愈的主要措施。合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。

1化疗方法

1.1“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。但由于疗程太长，病家常不能坚持全程而影响疗效。自发明利福平以来，化疗效果有很大改进。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，具有较强杀菌（对A菌群）和灭菌（对B、C菌群）效果，可将疗程缩短至6－9个月（短程化疗），而疗效（痰菌阴转、病灶吸收）和复发率均与“常规化疗”同样满意。

1.2间歇用药、两阶段用药实验证明，结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。因此，临床上有规律地每周3次用药（间歇用药），能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1－3个月内，每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段）与每日用药效果同样好，且因减少投药次数而使毒副反应和药费都降低，也方便病人，有利于监督用药，保证全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大；但有些药物（如链霉素、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等）由于副反应大，则不宜加大每次投药剂量。

1.3督导用药抗结核用药至少半年，有时长达一年半之久，病人往往不能坚持。医护人员按时督促用药，加强访视宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要环节。强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳，且方便病人，提高病人坚持用药率和效果。

2抗结核药物

理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。以下介绍主要抗结核药物。

2.1异烟肼（isoniazid，H）具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点，能抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后，吸收快，能渗入组织、通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量：成人每日300mg(或每日4－8mg/kg)，一次口服；对小儿每日5－10mg/kg（每日不超过300mg）。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病，剂量可以加倍（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6也可影响异烟肼的疗效，故一般剂量异烟肼不需加用维生素B6）。待急性毒性症状缓解后可改回常规用药剂量。异烟肼可予气管内或胸腔内给药。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙酰化的速度有个体差异。快速乙酰化者血清药物浓度低，有认为间歇用药时须加大剂量。

本药常规剂量很少发生副反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋）、肝脏损害（血清谷丙转氨酶升高）等。单用本药3个月，痰菌药有70％耐药。

2.2利福平（rifampin，R）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌（A、B、C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本药副反应轻微，可有消化道不适、流感症候群，有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。近年来一些长效的利福类衍生物陆续问世，如环戊哌嗪利福霉素（rifapentine，DL473，利福喷汀）在人体内半衰期长，故每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺环哌啶利福霉素（ansamycin，LM427，利用布汀）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌）的作用比利福平强。

2.3吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

2.4链霉素（streptomycin，S）为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减损者可用0.75g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。

2.5乙胺丁醇（ethambutol，E）对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物耐药性的出现。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15mg/kg，副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。

2.6对氨水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate，P）为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，从而影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8－12g，分2－3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光静脉滴注，1个月后仍改口服。