探讨宫腔镜电切并发水中毒的有效预防措施赵丽玲

探讨宫腔镜电切并发水中毒的有效预防措施赵丽玲

赵丽玲

赵丽玲

(武汉市一医院手术室湖北武汉430000)

【摘要】目的:探讨宫腔镜电切并发水中毒的预防。方法:对2008年8月～2015年1月宫腔镜下电切手术675例中2例发生宫腔镜电切并发水中毒患者的临床资料进行分析。结果：积极采取预防宫腔镜电切并发水中毒的措施，可以避免水中毒的发生。结论:宫腔镜电切并发水中毒重在预防。手术室巡回护士做好准确记录出入量，熟练配合医生手术，及时与手术医生和麻醉医生进行有效沟通，术中与患者进行有效沟通，可有效预防宫腔镜电切并发水中毒的发生。

【关键词】宫腔镜电切；水中毒；预防措施

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）12-0119-02

宫腔镜手术被称为经典的无切口微创手术。宫腔镜手术和传统的手术相比，作用范围最直观，因此痛苦小、创伤少。宫腔镜是一种临床上用来诊断和治疗妇科病的内窥镜，目前已成为一个重要辅助手段，广泛用于妇科诊断和治疗。宫腔镜手术的出现，使原来不得不切除子宫的疾病不仅得到了治疗，而且使发生疾病的子宫得以保留。宫腔镜手术的特殊风险之一就是“水中毒”，即低钠血症。它是一种病因复杂、病情凶险的并发症。回顾分析及总结2例在我科发生的水中毒原因，我科积极采取预防宫腔镜电切并发水中毒的措施取得明显效果，现报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

2例宫腔镜手术并发水中毒患者年龄分别为42岁、50岁，因子宫肌瘤（黏膜下或内突型肌壁间肌瘤）行宫腔镜下手术，2例患者平素体健，术前生化指标检查未见明显异常。

1.2发病经过

手术2例采用持续硬膜外麻醉，术中注入5%葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力均为1.33kPa。2例术中膨宫液入量均为5000ml。发生水中毒时距手术开始时间为65min、70min。1例患者出现烦躁不安，神志恍惚，血压下降。另两例患者神志清，伴呕吐。即测SPO2，分别为95%、96%、98%。听诊2例双肺可闻及湿啰音，其中1例患者胸闷气急，咳粉红色泡沫痰（考虑肺水肿）。血钠：105mmol/L，112mmol/L，血氯：80.0mmol/L、84mmol/L，血钾为3.05mmoL/L、3.10mmoL/L，血钙分别为1.55mmol/L、1.70mmol/L，血氯值均正常范围，本病例中1例为重度水中毒，1例为中度。

1.3抢救经过及转归

2例发生水中毒患者结束手术立即给予面罩氧气吸入治疗，重度水中毒患者曾PEEP通气，取中凹卧位，严密监测患者生命体征和自觉症状，予心电监护，监测CVP指导输液速度，输液速度3～4ml/（kg?h），记24h出入量，监测生化指标及生命体征的变化，同时予地塞米松10mg、西地兰、氨茶碱等消肿扩血管强心、速尿针40mg静推利尿，以10%氯化钠针、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙针静推积极补钾补钙补钠纠正水电解质平衡紊乱。2例患者分别于术后45min，130min病情稳定后送回病房。仍予密切观察病情，心电监护，测记24h出入量，氧气吸入治疗，根据病情，继续监测生化指标，积极纠正水电解质紊乱等。于治疗后没6小时复查各项指标值至正常，于术后第4天出院。术后第7天、第10天并随访至今，无相关远期并发症发生。

2.体会

宫腔镜电切并发水中毒重在预防。急性水中毒又称过度水化综合征，由于子宫血运丰富，肌壁组织较厚且宫腔狭小，宫腔镜手术需要通过一定压力和介质将宫腔膨胀后才能进行。为了防止带电离子的传导，只能使用非电解质（如5％葡萄糖溶液或5%甘露醇）作为宫腔灌注液体。在灌注压力的作用下，非电解质灌流介质沿开放的血管进人体循环，当机体的吸收量超过一定阈值，即可造成体液超负荷和血浆的低渗透状态以及低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿甚至脑水肿等一系列临床症状。其发生机理与泌尿外科的TuRP相同，该综合征也被认为是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一，国外报道发生率为2%[1]，国内为0.12%[2]。诊断治疗不及时则会出现抽搐、呼吸停止及永久性大脑损害甚至死亡。

水中毒的早期症状为头痛、恶心、兴奋、易激动和烦躁，当患者处于全身麻醉状态下，水中毒的症状通常发生迟缓，且不易被医务人员发现，此时巡回护士需密切关注患者的体征：颜面部水肿、体温降低、指脉氧下降、全身颤抖和瞳孔放大等症状，避免水中毒的发生。

为防止水中毒的发生，麻醉尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒，及时与患者进行术中的有效沟通，了解患者的自觉症状，使水中毒早期的临床症状及时发现，早发现，早处理；同时麻醉医师严密术中监测气道阻力、尿量、血浆渗透压等，最大限度减少和避免水中毒的发生与发展。

为防止水中毒的发生，膨宫压应该控制在80～100毫米汞柱为妥，不能过低或过高，过低无法保证子宫角充分显露，过高容易发生低钠血症，流速不宜超过300ml/分，另外需要手术医师提高手术技巧，合理设计手术方案，缩短手术时间，手术护士熟练配合医生，熟练操作各种仪器，手术时间一般应该控制在90分钟以内为宜，膨宫液量较大超过3000ml时，及时报告医师，常规使用呋塞米20～40mg，常规监测血常规、电解质、血糖、血浆渗透压。因此这种手术不强调为了一次切除干净病灶而盲目延长手术时间，允许分次手术。即宁可2次手术，也不冒水中毒风险延长手术时间。

发生水中毒后吸氧、利尿，纠正电解质紊乱，防治肺、脑水肿，应急措施有：（1）立即停止宫腔操作，正压吸氧，可用3～5cmH2O的PEEP；必要时使用人工呼吸机辅助通气；（2）利尿，首选呋塞米，利尿的同时注意补钾；（3）若血钠过低时（＜130mmol/L），一般补充血钠至135mmol/L即可，同时监测血钠浓度，及时调整用量；在纠正低钠、低氯血症过程中，注意严密监测电解质及血浆渗透压水平，急性期以每小时提高1～2mmol/L渗透压浓度的速度补钠为宜，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给病人带来脑桥中央髓鞘溶解症等更严重的后果。（4）如发生充血性心力衰竭，可酌情用洋地黄类药物，监测有创血压，维持血压平稳，监测体温，防止严重低体温的发生，如有脑水肿征象，应快速脱水治疗；（5）抗生素预防感染。

【参考文献】

[1]JansenFW,VerdevooqdCR,UIzenKV,etal.Complicationsofhysteroscopy:aprospectivemulticenterstudy[J].ObstetGynecol,2000,96(2):266-270.

[2]段华，夏恩兰，李兰芬.宫腔镜手术并发症的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（11）：650-652.