体位变化对开颅术后不同时间段颅内压及脑灌注压的影响

体位变化对开颅术后不同时间段颅内压及脑灌注压的影响

冯秋月申启兰（通讯作者）刘亚梅何在珍邓春梅

（四川大竹县人民医院四川达州635100）

【摘要】目的：探讨开颅术后不同时间段不同头高位对颅内压及脑灌注压的影响。方法：对我院2015年4月—2016年6月行开颅术后安置ICP探头4～5天以上的70例重症患者在术后不同时间段分别取四种不同头高位进行观察，比较不同时间段不同头高位ICP、CPP的变化。结果：开颅术后24小时内和24～72小时内床头抬高30°是最佳角度，术后72～96小时内床头抬高30°～40°均可。结论：开颅术后不同时间段取不同头高位对颅内压及脑灌注压有重要影响。

【关键词】开颅术；体位；颅内压；脑灌注压

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）09-0002-03

ImpactofPositiononICPandCCPofPostoperativePatientswithIntracranialLesioninDiferrentPeriod

FengQiuyue,ShenQilan,LiuYamei,HeZaizhen,DengChunmei.

Dazhuhospital,635100

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheimpactofpositiononICPandCCPindeferrentperiod.Methods70postoperativepatientswithintracraniallesionwereincluded.ICPandCPPwithin24hourspostoperativelyand24~72hours,72~96hoursweremeasuredrespectively.Furthermore,ineachtimeperiod,ICPandCPPofdifferentheadpositionwererecorded.ResultsThebestpositionisheadelevated30degreeshigherwithin72hours.Inthenext24hours,a30to40degreeselevatedheadwouldbefine.ConclusionAppropriatepositionisnecessaryfornormalICPandCPPmaintenance.

【Keywords】Craniotomy;Position;IntracranialPressure;CerebralPerfusionPressure颅脑手术后患者颅内压（ICP）及脑灌注压（CPP）变化与患者预后有密切关系，ICP升高、CPP降低导致脑代谢障碍甚至脑疝形成，是神经外科患者死亡的重要原因。因此，加强颅脑术后患者ICP监测期的护理十分重要[1]。神经外科重症监护的重要宗旨就是如何选择合适的体位和头位以维持脑灌注，恰当地处置可有效控制ICP和维持CPP，降低病人的病死率和致残率[2]。但重症颅脑损伤病人应采取的最佳体位目前尚未定论[3]。在临床实际工作中，颅内压增高病人往往采取头高位，床头抬高的15°～30°[4]。目前，国内外学者就体位与颅内压及脑灌注压的关系进行了不断的研究及证实，但众多相关文献只是对颅脑损伤后整个时间段就体位方面进行了分析，本研究旨在探索开颅术后不同时间段不同头高位对颅内压及脑灌注压的影响。报道如下。

1.对象与方法

1.1对象

我院2015年4月—2016年6月行开颅手术治疗并置入颅内压传感器，术后送入ICU进行连续ICP监护4～5天以上的70例重症患者。其中男59例，女11例，最大年龄75岁，最小年龄21岁，平均年龄46岁。意识状态：嗜睡8例，昏睡20例，浅昏迷24例，深昏迷18例。按格拉斯哥昏迷评分法：9～12分28例占（40%），3～8分42例占（60%）。病例排除标准：循环不稳定、12岁以下、术后再次出血需要行二次手术、存在其它严重合并症的患者。

1.2方法

1.2.1监测前准备：（1）对所有床位进行处理：摇起床头后用量角器测量好床水平面与床头抬高度数，并在床档上15°、30°、40°处做好标记。（2）先对多参数颅内压监护仪（美国Codman）进行性能校对，使各部件正常工作，无机械性误差，同时预先将主机调零后再设置。

1.2.2标准处理：术后对患者24小时心电监护，颅内压监测，采用常规对症治疗护理，自主呼吸或呼吸机支持呼吸，血氧饱和度>95%，各引流管悬挂标准高度并保持有效引流。监测时排除头部扭曲受压过伸，呼吸道不畅、烦躁、呛咳、尿潴留、高热、引流不畅等异常情况。监测前30分钟内禁止吸痰翻身，前1小时内禁用脱水剂和利尿剂，在术后24小时、24～72小时、72～96小时内分别取平卧位、头高位15°、30°、40°四种体位，每次改变体位15min[5]后待ICP监测值稳定后读数并记录。

1.2.3数据收集：先调节好床头高度，15分钟后记录ICP值，通过监护仪取得平均动脉压（MAP），CPP=MAB-ICP。

1.2.4ICP评定标准[6]：（1）正常5～15mmHg，（2）轻度增高15～20mmHg，（3）中度增高20～40mmHg，（4）重度增高＞40mmHg。

1.2.5统计学方法数据处理运用SPSS19.0统计软件包，采用单因素方差分析对每组数据进行比较。计量变量采用均数±标准差（-x±s）表示，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2.结果

根据开颅手术后不同时间段不同头高位ICP和CPP变化的数据收集，结果见表1和表2。

2.1表1显示

术后24小时内ICP最低，24～72小时ICP最高，术后第72～96小时ICP次高；且三个时间段上ICP均随着床头抬高角度的增加而下降。但CCP则术后24小时最高，24～72小时最低，72～96小时次高，床头从平卧位抬高至30°时，CPP随着床头抬高呈上升趋势，床头从30°抬高至40°时CPP随着床头抬高而下降。

2.2表2表明

三个时间段上患者头部抬高15°与平卧位时ICP值比较，P>0.05，无统计学意义。头部抬高30°与头部抬高40°ICP值比较：P>0.05，也无统计学意义。头部抬高30°和40°与平卧位和15°比较：P均小于0.05，有统计学意义。三个时间段上除术后72～96小时30°与40°比较，P>0.05无统计学意义之外，其余任何角度之间相互比较P<0.05，均有统计学意义。

3.讨论

3.1开颅术后不同时间段不同体位ICP存在显著变化

临床上开颅术后患者ICP增高的出现和持续时间各不相同，对治疗反应也有差异，颅脑术后患者ICP常出现反弹回升[7]。本研究发现术后24小时ICP值最低，第24～72小时ICP最高，术后第72～96小时ICP次高。这是由于病灶清除后短时间内颅内容物减少，随着脑水肿加重，ICP呈渐进性稳定性升高，当脑水肿高峰期过后，ICP则稍有回降。本研究还发现不同时间段ICP值均随着床头度数的抬高而下降，Wong[8]研究发现，颅脑损伤患者头部每抬高10°，ICP可降低lmmHg，这是通过脑脊液重力下行作用实现。

3.2体位变化对CPP的影响

正常人因脑血流的生理调节机制，即使体位发生改变，脑灌注压也能维持在正常的70～90mmHg水平[9]。而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。在患者循环稳定的情况下，ICP升高，CPP则降低，反之则升高。本研究表明，不同时间段当床头从0°抬高至30°时患者脑灌注压随着头部抬高角度增加而呈上升趋势，相关文献也显示在一定范围内床头抬高有利于重症患者降低颅内压和维持正常的脑灌注压，从而更好保护脑细胞[10]，当床头从30°抬高至40°时，脑灌注压随着颅内压的下降也下降，相关数据也表明，三个时间段上除术后72～96小时30°与40°比较CPP下降不明显（P>0.05）外，其余任何角度之间相互比较P<0.05，均有统计学意义。文献报道维持较高水平脑灌注压能使脑缺血的风险降至最小，对避免导致中枢神经系统功能障碍或患者死亡具有重要意义[11]。因此，本研究结果提示，开颅术后24小时内和24～72小时内床头抬高30°可有效维持较高水平的脑灌注压。术后72～96小时内床头抬高30°和40°均可有效维持较高水平的脑灌注压。临床工作中我们不能一味地追求降低颅内压而抬高床头，从而忽略了对脑灌注压的影响，同时又要防止低颅压给患者带来的不利影响。

对颅内高压病人，如何在既保证有效脑灌注压的同时又能降低颅内压，体位的选择很关键。有研究证明，头部抬高30°可有效对抗这种不利作用[12]，本研究在此基础上进一步观察了术后不同时间段不同头高位对颅内压脑脑灌注压的影响。从表一表二中不难发现：虽然不同时间段床头抬高30°和40°ICP比较P＞0.05无统计学意义，但术后72小时内床头抬高30°和40°CPP比较P＜0.05。因此，开颅术后24小时内和24～72小时内床头抬高30°是最佳角度。而术后72～96小时虽然床头从30°抬高到40°时CPP也有下降，但下降不明显，P＞0.05无统计学意义，因此，开颅术后72～96小时内床头抬高30°至40°均可。

【参考文献】

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