叶传蕙教授治疗慢性肾衰竭应用大黄的体会

叶传蕙教授治疗慢性肾衰竭应用大黄的体会

罗旭张香卉郑奖余海龙詹华奎(通讯作者）

罗旭张香卉郑奖余海龙詹华奎(通讯作者）

（成都中医药大学临床医学院四川成都610075）

【摘要】慢性肾衰竭是临床常见病、多发病，治疗困难、预后差，叶传蕙教授从事中西医肾病临床、科研50余年，对慢性肾衰竭的发病机制有较为深刻的认识，从中西医角度对大黄的成分、药理、炮制、用药途径与方法等，总结、探索出一套宝贵经验。叶教授喜用大黄，尤擅用酒军，取其一药多能，以收一石二鸟之功，并强调可多途径运用，验之临床，切实有效。

【关键词】叶传蕙教授；大黄；慢性肾衰竭

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）06-0337-02

慢性肾衰竭（CRF）是由各种慢性肾脏病发展迁延而来，因肾单位逐步受损，缓慢出现肾功能毁损、肾结构破坏而至不可逆的肾功能衰竭，表现为代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱失衡的临床综合症。中医学将其划分为“水肿”、“腰痛”等范畴。目前虽采用肾脏替代疗法治疗慢性肾衰竭取得了良好疗效，但因技术复杂、费用昂贵等因素而难以普及，仍有一部分患者需采用内科的非透析疗法。叶传蕙教授凭借50余年的珍贵临床、科研经验，通过对中西医理论的反复认识及咀嚼，总结了一套辩治慢性肾衰竭的宝贵经验，用于临床，切实有效，而叶老在临证时喜用大黄，尤善用“酒军”，对改善临床症状，提高生活质量，延长患者生命起到了重要作用。笔者随师临床，就叶老的认识、经验、体会，粗浅述之，以飨读者。

1.叶师对慢性肾衰竭发病机制的认识

全国著名的肾脏病专家叶传蕙教授从事中西医结合临床50余年，擅长治疗各种肾脏病。叶老强调治病当审证求因，探索疾病病机以便解决疾病之根本。

1.1中医病机

中医学主张“辨证论治”，正确辩证，乃是治病的第一步。叶师指出慢性肾衰竭病机可辩证为本虚标实，虚实夹杂。正虚为本，邪实为标为其病机要点。本虚主要为脾肾两脏虚衰，可累及心、肝、肺等脏，表现为“病位累及多脏、病机表现多端”的病机特点。标实主要为水湿浊毒内蕴、瘀血凝滞等。因虚致实、因实促虚，虚实互为因果，虚实并见于疾病始终。叶老就慢性肾衰之中医病机简而概之：脾肾亏虚是关键，湿浊内停是特征，瘀血阻滞贯始终。

1.2西医病因

叶老指出近年慢性肾衰患病率有逐年上升趋势，成为威胁人类健康的一把利刃。究其病因主要在中国由肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病引发的慢性肾衰占有绝对地位。改善肾脏血液动力学、纠正代谢紊乱、抗纤维化等，对于延缓慢性肾衰的进程具有重要意义。

2.叶师对大黄的中西医认识

大黄性寒味苦，归脾、胃、大肠、肝经，有泻下攻积、清热泻火、凉血止血、解毒、活血祛瘀、清泄湿热之功，为临床常用之药，最早记载于《神农本草经》谓其：“下瘀血，血闭寒热……涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。

2.1化学成分

现代中医药领域对大黄（生、酒）进行了一系列研究表明：大黄的成分主要为结合性蒽醌类（可与葡萄糖结合成蒽苷）、游离式的苷元及大量的鞣质，起泻下作用的成分主要为结合型的蒽醌苷[1]。

2.2药理作用

现代中医药在慢性肾衰竭的实验研究方面，取得了较大进展，体现在中药治疗机制和药理作用方面，对大黄的研究尤为深入。大黄治疗CRF的作用机制是通过多途径、多器官发挥作用：①泻下作用：口服大黄后，结合型的蒽醌苷大多直达大肠，被肠道细菌的β-葡萄糖苷酶水解、还原、裂解为大黄酸蒽酮而发挥泻下作用。②止血作用：凭借提高血液的粘滞度，减慢微循环的血流速度，可利于局部止血和防治CRF出血倾向；③抗菌作用：有效抗菌成分是大黄酸、大黄素、芦荟大黄素，不仅可影响叶酸的酶系统，并可诱生干扰素，因此可预防慢性肾衰竭患者感染；④调节免疫功能：蒽醌衍生物既可抑制非特异性免疫功能，也可维持体内免疫平衡[2]。

2.3临床疗效机制

通过多年的临床及实验研究证实，大黄提取物对延缓慢性肾衰竭具有较好疗效。通过不断探寻及摸索，叶师总结出大黄的主要临床疗效机制包括：①缓解“残余肾”高代谢状态；②纠正脂代谢紊乱；③影响体内氮质代谢；④影响系膜细胞的增殖及功能[3]。

2.4现代炮制

现代炮制学将其分成：酒大黄及熟大黄，不外乎酒制。大黄炮制研究表明，通过酒制以后，明显降低了结合性蒽醌量，亦减少了一部分鞣质。基于上述认识，叶老临证之时，巧用大黄，尤喜用酒军，取其一药多功，收一石二鸟之效。

2.5给药途径

叶老临证用药时强调，需综合考虑病人病情的特异性，结合给药途径的有效性，以提高临床疗效。叶老主张不仅可口服汤剂，且巧用大黄研制出肾衰康灌肠液及肾康注射液等多种剂型，临床上广泛用于治疗慢性肾衰竭，取得了较好疗效。

口服汤剂是叶老治疗慢性肾衰竭的主打方式。根据患者临床表现的变化，及时调整酒大黄用量用法。为求充分发挥其泻下作用，使体内邪有出路，助于氮质毒素的排泄，力将大便次数控制在每日2～3次。如每日大便次数少于2次，可将酒大黄的用量加至每日20g～30g煎煮服用，若大便次数过多（≥每日4次），则采取减量或同煎之法，以制其泻下之性。临证时叶老反复强调，大黄久煎后，所含蒽苷被水解成苷元，溶出鞣质增多，抑制胃肠运动，泻下作用便减弱，因此酒军的煎煮方法尤为重要，煎煮方法不妥，会对药效大打折扣。叶老指出先将酒军（片或块）研碎，用水充分浸泡，单用砂锅熬制，大火煎煮，水开即可，避免久煎，兑入余单独熬制的汤药中混匀口服，且不可反复煎煮。

肾衰康灌肠液、肾康注射液是叶老潜心研究多年的经验用药，具有通腑泄浊、降逆逐瘀的作用，成分为大黄、黄芪、丹参、红花。用法：①肾衰康灌肠液：每次20ml保留灌肠，每日2次，30天为一疗程；②肾康注射液：一次100ml，静脉滴注，一日一次，疗程4周。

叶传蕙教授在治疗慢性肾衰过程中善用大黄，巧用酒军，并通过多途径、多渠道运用大黄，取得事半功倍之效。医家们值得借鉴、应用。

【参考文献】

[1]陈莉.生大黄与酒大黄临床刍议[J].辽宁中医杂志，2005，32（2）：15.

[2]张丹丹.大黄的临床药理研究[J].中国中医药，2011，9（17）：68-69.

[3]叶传蕙.中医药治疗慢性肾功能衰竭思路及方法[J].中国临床医生，2002，30（1）：52.