肝功能储备评价的进展

肝功能储备评价的进展

姚定忠张好春

姚定忠张好春慈溪市第三人民医院(浙江慈溪315324)

【摘要】合并慢性肝脏疾病的病人肝切除很高的死亡率和并发症率。术前肝功能的估计是必要的。本文综合现有关于术前评价肝功能储备的英文文献，发现：无论东方或西方学者都认为Child-Pugh评分系统和残肝体积评价肝功能储备非常有用。在东方，尤其是亚洲，外科学者喜欢用吲哚氰氯清除（ICG）弥补Child-Pugh评分的不足；而西方学者偏爱活检明确肝纤维化的程度及评价门脉高压弥补Child-Pugh评分的不足。

【关键词】肝功能肝功能储备评价进展

［中图分类号］R575.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)12-0005-03

TheprogressofevaluationofliverfunctionreserveYaoDingZhong,ZhangHaoChun,DepatmentofSurgery,theThirdPeople'sHospitalofCixiCity，Zhejiang315324,China.

【Abstract】Patients〖WTBZ〗withchronicliverdiseasehashighmortalityrateandcomplicationrateofliverresection.EstimationofPreoperativeliverfunctionisnecessary.Inthisarticle,theauthorsreviewedevaluationofpreoperativereserveliverfunctiondiscussedinEnglishreferences.foundthat:itisveryusefulthattheChild-Pughscoringsystemandtheevaluationliverfunctionreserveofremnantlivervolume.IntheEast,particularlyinAsia,surgicalscholarsliketousechlorineremovalindocyanine(ICG)tomakeupforlackofChild-Pughscore;andWesternscholarsevaluatedliverfibrosisandportalhypertensiontomakeupforlackofChild-Pughscorebyliverbiopsy.

【Keywords】liverfunctionliverfunctionalreserveevaluationprogress

合并慢性肝脏疾病的病人肝切除很高的死亡率和并发症率。主要的危险是术后肝功能不全，其次是慢性肝硬化失代偿。甚至在精心选择肝硬化患者行肝切除手术的死亡率大约是在非肝硬化病人的5倍［１］。因此，在合并慢性肝脏疾病的病人择期行肝切除术,肝功能储备的估计是很重要的。但是，术后肝功能衰竭的危险不易预测，虽然提出很多的方法，但没有统一的方法来评估肝脏储备功能。笔者综述现有关于术前评价肝功能储备的英文文献。

1Child-Pugh分级

Child分级最初被用于估计肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张出血患者行门腔分流术的危险。它包括评估腹水程度和脑病的严重程度，以及胆红素，白蛋白水平［２］。以后，Child分级被Pugh修改为Child-Pugh分级，其中包括凝血酶原时间（或国际标准化比值（INR）［３］。另外，Child-Campbell分级，与Child-Pugh分级类似用于评价存在的腹水，肝性脑病，胆红素程度和白蛋白，营养状况。营养状况取代Child-Pugh分级中的凝血酶原时间（或国际标准化比值（INR））。

从Euricterus数据库合作组数据显示，只有5％的1015肝硬化病人能纳入Child分级中［４］；随着Campbell修改，19％为ChildA级，46％为ChildB级；他们的数据还表明，Pugh修改Child评分能精确的估计早期肝硬化的风险，因此，Child-Campbell分级在没有能力取得凝血试验［４］的情况下应用。

目前外科医生使用最广泛的是Child-Pugh分级，它能提供更好的预测术后死亡率或并发症率。在Child-Pugh分级中，5至6分相当于ChildA级，7至9相当于ChildB级评分，10至15分相当于ChildC级。肝功能ChildABC三级患者行肝除术后一年内死亡率分别为0％，20％，55％。因此，ChildA级可行大肝切除，部分ChildB可行局部肝切除，C级则行肝移植。

2实验室和影像研究弥补Child-Pugh分级的不足

Child-Pugh分级的不可靠性已引起人们的重视，在行肝叶切除时，ChildA级并不是最佳选择标准。因此，为了克服Child-Pugh分级的缺点，各种生化和影像测试用于评价肝脏的某方面的功能。

肝脏功能研究表明，化合物通常是迅速被获取和肝细胞代谢或清除。肝硬化或有病的肝脏代谢和清除率均有所下降。肝脏能代谢或清除的化合物的变化反映了肝微循环和肝脏血流。这些测试包括吲哚氰氯廓清实验（ICG）［5，6］和半乳糖廓清实验［7］，氨基比林和苯丙氨酸呼气实验，利多卡因实验。前者更常用的和被验证是有效的吲哚氰氯是一个阴离子染料，与血浆脂蛋白节结合，是由肝脏迅速清除，并以非结合胆红素排入胆汁［8］；用于对肝硬化或大量脂肪浸润或高胆红素血症等患者肝储备功能的估计。吲哚氰氯储留率可用于预测肝硬化患者肝切除术的肝功能衰竭和死亡的风险。病人在ICG廓清试验的应用，大大降低了死亡率，在一些中心死亡率降到零。［9，10］在肝硬化，一个15分钟的储留率10％-20％的患者行大肝切除被认为是安全的［６，11］Makuuchi［１２］认为：如果ICG15分钟值＜10％，则可行诸如有半肝切除术和右(或左)三段切除术之类较大的肝切除手术。病人1CGl5分在10％一19％之间，可切除其1/3的肝实质，相当于左半肝切除术，右前段或右后段切除术。中央两段切除亦可在左中叶较小时包括在其内。7、8两段或5、6两段可一并切除。当ICG15分钟留率为20％一29％时，约可切除1／6的肝实质，大约相当于尾段。ICG15分钟值为30％一39％时．可施行局限性切除术。ICGl5分钟值＞40％时，仅能施行肿瘤切除术。

不过，吲哚氰氯廓清试验仍然有缺点。其一，吲哚氰氯转运到肝脏，部分受肝硬化血流量减少的影响。其二，吲哚氰氯廓清试验评估风险为中间值，则不能准确地预测术后肝功能衰竭和死亡的危险。有几个评估肝储备功能不受肝血流量影响的测试，如：利多卡因实验，半乳糖廓清实验，氨基比林和苯丙氨酸呼气实验等。这些测试可以提供肝细胞吸收和新陈代谢更准确的测量。氨基比林和苯丙氨酸呼气实验，是简单，无创，合理的。病人摄取的放射性14C氨基比林或L-［13C］苯丙氨酸，被肝甲基化或氧化后产生14CO2或13CO2，经肺呼出入仪器收集，2小时后测定；呼出的14CO2或13CO2，将用来计算原氨基比林或苯丙氨酸被肝甲基化或氧化的量。氨基比林和苯丙氨酸呼气测试用于预测吲哚氰氯廓清试验在临界值的患者术后肝功能衰竭的风险［8，13］。

但是，这些实验只有特定的酶反应，不能代表整个肝脏储备功能的。

最近一项前瞻性研究61例伴肝硬化的肝癌行肝切除，用马尿酸盐比例测量氨苯甲酸甘氨酸结合物用于测定肝储备［１４］。马尿酸盐比例与吲哚氰氯廓清试验在相同的患者群相比。吲哚氰氯廓清试验并没有预见到术后肝功能衰竭的患者（其中3人死亡），却被马尿酸盐的比例准确的预测到发生肝衰竭。这是一个有趣的初步研究，但必须在病人的大组确认，因为只有肝硬化61例病人中仅35例肝切除。一种核医学研究的应用是新化合物以评估肝脏储备功能。对慢性肝病患者行肝切除前后，注射锝-99m半乳糖血清白蛋白后，动态单光子发射计算机断层扫描［１5］已经用于评估肝储备功能。初步结果显示，锝-99m半乳糖血清白蛋白清除率与常规的肝脏储备功能实验之间有良好的相关性，包括吲哚氰氯廓清试验等。对114名病人进行了研究，其中包括55例肝脏肿瘤行肝切除，在锝-99m半乳糖血清白蛋白检查准确预测术后肝功能衰竭中的5例。

3肝硬化门脉高压症的评价

Child-Pugh分级只能区分肝硬化处于代尝（Child-PughA级）和失代尝（Child–PughB，C级），不能区分本身病理改变的程度。因此，在西方国家，重视肝活检评估纤维化程度和肝炎活动和门脉高压症。在合并肝硬化（F4）情况下，手术的风险是极大。严重纤维化，手术的风险上升。并在轻度纤维化（F2），患者风险低。在的最小纤维化（F1）的情况下，风险接近在正常肝脏切除。Farges［１6］等表明，报道了55例纤维化F4（肝硬化）的死亡率为32％。F0-3死亡率为0％死亡病例术前AST在68-207IU/L之间。而生存者AST在20-62IU/L之间。因此，术前AST超过正常水平的两倍以上，会增加合并慢性肝脏疾病的病人行肝切除的死亡率。建议行肝活检。

最近西方学者关注的是：在肝功为ChildA级的肝硬化患者，如合并门静脉高压症，肝切除术后肝功能失代偿，肝衰竭甚至死亡的可能性增加。在一项前瞻性研究［１７］，29肝硬化患者肝功为ChildA级，15例肝静脉压力梯度（HVPG）大于10毫米汞柱（门静脉高压症），行肝切除术后其中11个发展为肝功能失代偿。此外，最近［１8］发现小于10毫米汞柱HVPG比HVPG大于10毫米汞柱的5年存活率更高（75％比50％，分别）.因此，提倡HVPG选择肝切除的标准，并已纳入BCLC体制中。

由于HVPG测量应用受限，近年来，临床或放射门静脉标准来诊断门脉高压症，包括脾肿大，腹壁静脉曲张，血小板减少（血小板少于100,000/百万立方米），和食管静脉曲张，作为肝切除术选择标准［１９］。尤其是食管静脉曲张，影响肝癌和肝硬化患者的预后。食管静脉曲张患者死亡率为25％至28％，较无食管静脉曲张增加［２０］；其为是生存预后的独立因素。

4功能残肝的估计

估计切除后剩余的肝脏体积，是必要的。它需精确分析成像考虑：总肝量，切肝量，肿瘤量。功能残肝体积百分比=残肝体积/［总肝体积量-肿瘤的体积量］［1１］。当大肝切除（三个或三个以上段）是必需时，尤其是右肝切除，如存在的肝硬化，则手术风险升高。对残肝体积的估计，因此就显得极为重要。若存在肝硬化，超过50％的肝切除不应考虑。

目前，对肝切除的范围有分歧，低者可以安全地切除60％至65％［22］；高者达80％至90％［23］。Vauthey［24］认为：这个分歧是由于缺乏标准肝体积。故提出标准残余肝的概念。标准残余肝＝残余肝/全肝体积。全肝的体积＝=706x体表面积［BSA］+2.4［25］。残余肝可根据CT计算得出。Abdalla［２6］（2006年）认为标准残余肝在正常肝脏20%，显著肝纤维化或脂肪浸润30%，及肝硬化40%，均不能行肝切除，宜先行门静脉栓塞。

5MELD评分

最近，综末期肝病（终末期肝病）评分，这是从预测患者预后进行短期的经颈静脉肝内门体分流术发展而来，并于2002年被联合国用于在器官共享网络中决定器官（肝脏）的分配优先次序，显示出MELD评分能预测性患者行肝切除术后的的发病率和死亡率［28，27］。“MELD评分大于9分，术后并发症和死亡率增加［２7］。最近的研究［２8］（2005年）已经表明，MELD评分小于9分，预测低死亡率和发病率.此外，MELD评分小于9分和肝癌的直径小于5厘米，5年生存率达74％。

参考文献

［１］HemmingAW,SielaffTD,GallingerS,etal.Hepaticresectionofnoncolorectalnonneuroendocrinemetastases.LiverTranspl,2000,6:97-101.

［2］ChildCG,TurcotleJG.Surgeryandportalhypertension.MajorProblClinSurg1964;1:1-85.

［3］PughRNH,Murray-LyonIM,DawsonJL,etal.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJSurg,1973,60:646-9.

［4］ReismanY,GipCH.LavelleSM.Assessmentoflivercirrhosisseverityin101

［5］patientsoftheEuricterusdatabasewithCampbell-Child,Pugh-Childandwithascitesandascites-nutritionalstate(ANS)relatedclassifications.EuricterusProjectManagementGroup.Hepatogastroenterology,1997,44(17):1376-84.

［6］LauH,ManK,FanST,etal.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.BrJSurg,1997,84:1255—59.

［7］TorzilliG,MakuuchiM,InoueK,etal.No-mortalityliverresectionforhepatocellularcarcinomaincirrhoticandnoncirrhoticpatients:isthereaway?Aprospectiveanalysisofourapproach.ArchSurg,1999,134:984—92.

［8］RedaelliCA,DufourJF,WagnerM,etal.Preoperativegalactoseeliminationcapacitypredictscomplicationsandsurvivalafterhepaticresection.AnnSurg,2002,235:77—85.

［9］LauH,ManK,FanST,etal.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.BrJSurg,1997,84:1255-9.

［10］FanST,LoCM,LiuCL,etal.Hepatectomyforhepatocellularcarcinoma:towardzerohospitaldeaths.AnnSurg,1999,229:322—30.

［１1］ImamuraH,SeyamaY,KokudoN,etal.Onethousandfiftysixhepatectomieswithoutmortalityin8years.ArchSurg,2003,138:1198—206.

［１2］LamCM,FanST,LoCM,etal.Majorhepatectomyforhepatocellularcarcinomainpatientswithanunsatisfactoryindocyaninegreenclearancetest.BrJSurg,1999,86:1012—7.

［13］MakuuchiM,KosugeKosugeT,etal.Surgeryforsmalllivercancers.SeminSurgOncol,1993,9:293.

［１4］KobayashiT,KubotaK,ImamuraH,etal.Hepaticphenylalaninemetabolismmeasuredbythe［13C］phenylalaninebreathtest.EurJClinInvest,2001,31:356-61.

［１5］HemmingAW,GallingerS,GreigPD,etal.Thehippurateratioasanindicatoroffunctionalhepaticreserveforresectionofhepatocellularcarcinomaincirrhoticpatients.JGastrointestSurg,2001,5:316-21.

［１6］HwangEH,TakiJ,ShukeN,etal.Preoperativeassessmentofresidualhepaticfunctionalreserveusing99mTc-DTPA-galactosylhumanserumalbumindynamicSPECT.JNuclMed,1999,40:1644-51.

［１7］FargesO,MalassagneB,FlejouJF,etal.Riskofmajorliverresectioninpatientswithunderlyingchronicliverdisease:areappraisal.AnnSurg,1999,229:210—5.

［１8］BruixJ,CastellsA,BoschJ,etal.Surgicalresectionofhepatocellulacarcinomaincirrhoticpatients:prognosticvalueofpreoperativeportalpressure.Gastroenterology,1996,111:1018—22.

［１9］LlovetJM,FusterJ,BruixJ.Intention-to-treatanalysisofsurgicaltreatmentforearlyhepatocellularcarcinoma:resectionversustransplantation.Hepatology,1999,30:1434—40.

［20］BruixJ,ShermanM,LlovetJM,etal.Clinicalmanagementofhepatocellularcarcinoma.ConclusionsoftheBarcelona-2000EASLconference.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol,2001,35:421—30.

［2１］GianniniEG,RissoD,TestaR,etal.Prevalenceandprognosticsignificanceofthepresenceofesophagealvaricesinpatientswithhepatocellularcarcinoma.ClinGastroenterolHepatol,2006,4:1378—84

［22］FargesO,BelghitiJ,KianmaneshR,etal.Portalveinembolizationbeforerighthepatectomy:prospectiveclinicaltrial.AnnSurg2003;237:208—17.

［23］KubotaK,MakuuchiM,KusakaK,KobayashiT,MikiK,HasegawaK,etal.Measurementoflivervolumeandhepaticfunctionalreserveasaguidetodecisionmakinginresectionalsurgeryforhepatictumors.Hepatology,1997,26:1176-81.

［24］StarzlT,PutnamC,GrothC,CormanJ,TaubmanJ.Alopecia,ascites,andincompleteregenerationafter85to90percentliverresection.AmJSurg1975;129:587-90.

［25］VautheyJN,ChaouiA,DoKA,BilimoriaMM,FenstermacherMJ,CharnsangavejC,etal.Standardizedmeasurementofthefutureliverremnantpriortoextendedliverresection:methodologyandclinicalassociations.Surgery2000;127:512-9

［26］UrataK,KawasakiS,MatsunamiH,etal.Calculationofchildandadultstandardlivervolumeforlivertransplantation.Hepatology,1995,21:1317-21.

［27］AbdallaEK,AdamR,BilchikAJ,JaeckD,VautheyJN,MahviD.Improvingresectabilityofhepaticcolorectalmetastases:expertconsensusstatement.AnnSurgOncol2006;13:1271-80.

［28］TehSH,ChristeinJ,DonohueJ,etal.Hepaticresectionofhepatocellularcarcinomainpatientswithcirrhosis:ModelofEnd-StageLiverDisease(MELD)scorepredictsperioperativemortality.JGastrointestSurg2005;9:1207—15.

［29］CucchettiA,ErcolaniG,VivarelliM,etal.Impactofmodelforend-stageliverdisease(MELD)scoreonprognosisafterhepatectomyforhepatocellularcarcinomaoncirrhosis.LiverTranspl2006;12:966—71.