1例胫腓骨中段开放性骨折合并脂肪栓塞综合症的护理

1例胫腓骨中段开放性骨折合并脂肪栓塞综合症的护理

何月利

何月利（绍兴市中医院浙江绍兴312000）

【关键词】胫腓骨骨折脂肪栓塞护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0268-02

脂肪栓塞综合症(fatembolismsyndrome，FES)是外伤、骨折后的严重并发症，是由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积的栓子栓塞于肺、脑、皮肤等器官的血管中而引起的以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主的临床综合征象[1]。2011年5月我院急诊ICU成功抢救1例胫腓骨中段开放性骨折合并脂肪栓塞综合症的病人，现报告如下：

1病例简介

患者，男性，21岁，于2011年5月22日晚“因车祸致右小腿畸形，肿痛并右踝、右肘部皮破出血1小时余”而入院。当时神志清，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、腹痛、大小便失禁等不适，急诊X线摄片示：右胫腓骨中段开放性骨折。当晚行“右胫腓骨中段开放性双骨折清创加切复内固定术，右肘、右踝部软组织挫伤清创术”，术后入住急诊ICU，医嘱予心电监护、吸氧、输液消炎、止血治疗。5月23日傍晚18：00左右患者突发意识不清，呼之不应。查体：T：38.0℃，P：110次／分，BP：92／60mmHg，意识模糊，自动睁眼，呼之能应，无明显的配合动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存，气管居中，颈静脉不充盈，高流量面罩吸氧下，呼吸：35次/分，氧饱和度：85%，两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，心率110bpm左右，心律齐，杂音未及，腹软，肝脾肋下触未及，肠鸣音未闻及，四肢活动存在，双侧巴氏征阴性。头颅CT检查示未见明显异常，胸部CT：两肺野暴风雪样改变。尿检出现脂肪滴。结合病史，考虑脂肪栓塞综合症，即给予持续高流量面罩吸氧、激素、支持治疗。5月26日患者神志转清，病情好转，5月30日转骨伤科继续治疗，6月10日患者康复出院。

2护理

2.1骨折局部护理

此类病人往往是多发性骨折，早期应进行及时有效的固定和牵引，抬高患肢。在护理工作中轻柔细致，切忌动作粗暴，尽量避免骨折端得活动，以免再损伤血管发生出血，使骨髓中的脂肪进入血管，加重栓塞。患者昏迷，应加强特殊护理，给予安设床栏，约束带等，防止坠床或其他意外伤害发生。术肢使用下肢垫适当抬高，减轻肿胀及各种增加压力的因素。搬动或翻身时，2-3人同时操作，避免术肢旋转性动作，保持有效固定。

2.2严密观察病情

每小时测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时全面评估意识、瞳孔、皮肤的变化情况，发现异常及时评估，并准确记录。尤其是创伤后24h-72h内发生的异常应及时医生反映。患者入科时已出现意识不清，呼之不应，当班护士应经常呼喊病人或提出问题让病人回答以判断病人的意识状态。观察病人皮肤黏膜的改变，病人在前胸部、颈部、腋下出现出血点，压之不褪色[2]，此时可用笔做好标记，观察其变化，如有无减少或其他部位继续增多。同时，进行必要的实验室检查：动脉血气分析是脂肪栓塞病人早期最有诊断价值的检查，动脉血氧分压持续<8Kpa动脉血二氧化碳分压持续>7.3Kpa，PH值<7.4。

2.3保持呼吸道通畅

脂肪栓塞综合症患者的死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症引起，因此治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症是最基本的治疗措施，而保持呼吸道通畅是一切氧疗的基础。首先将患者安置半卧位，以改善呼吸，其次鼓励患者咳嗽、排痰，并协助翻身拍背，以清除呼吸道分泌物，再次予持续鼻导管或面罩高流量吸氧，根据患者呼吸、口唇、指甲及血气分析指标作为控制指标，及时调整氧流量。对严重呼吸困难者应尽早气管插管或气管切开，辅以呼吸机支持，早期PEEP通气可扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。

2.4饮食的护理

给予低脂、高热量、高维生素、高纤维素饮食，鼓励患者多次饮水，减低血浆乳糜含量，减低脂肪酸的形成。

2.5做好基础护理

予平卧气垫床，保持床铺平整、清洁、干燥，做好皮肤护理，用红花酒精按摩骨突部位，预防褥疮的发生。保证各引流管的通畅，多饮水，做好会阴消毒2次/d，膀胱冲洗2次/d。每周更换引流袋2次。清醒后定时开闭尿管，锻炼膀胱的舒缩功能。做好口腔护理3次/d。做好深静脉留置处的护理，防止感染。

2.6心理护理

患者为年轻人，对预后不确定，所以出现焦虑和悲观的情绪。有时不配合治疗、对医护人员发脾气。在此情况下，我们积极主动与患者及家属沟通，耐心听取患者的主诉与抱怨，给予关心、安慰并介绍成功的病例，以消除紧张、恐惧心理。向患者及家属说明我院的技术水平及将采取的检查、治疗措施，消除顾虑，取得患者的信任。在每次进行治疗、检查、护理工作前充分向患者及家属讲解其目的、方法、注意事项等，从而建立相互信任的护患关系。经过努力，患者能够积极配合各项检查、治疗和护理工作，能够接受医护人员给予指导，配合护理，悲观、焦虑的情绪明显好转。

3小结

FES是骨科创伤的严重并发症，病死率高达10%-25%[3]。认识到脂肪栓塞综合症是骨科严重的并发症及能否得到及时准确的抢救护理是关系到患者生命存亡的关键[4]。作为临床护士要了解FES的特征，在护理工作中加强对骨折病人，尤其是多发骨折和长骨骨折病人的意识、生命体征及皮肤点状出血等的观察，及早发现脂肪栓塞的症状，及时正确的诊断并积极治疗，争取抢救成功。

参考文献

[1]吴再德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006:744.

[2]蒋玲玲.创伤性脂肪栓塞综合症护理进展[J].护理研究，2002,16（6）：325.

[3]刘辉，刘宏建.骨折后并发脂肪栓塞综合症的诊断和治疗[J].中华现代临床医学杂志，2003,1（11）：1004-1005.