复发性出血坏死性巨大神经纤维瘤的手术配合

复发性出血坏死性巨大神经纤维瘤的手术配合

韦金翠陈沁远

韦金翠陈沁远

（南京医科大学第一附属医院手术室江苏南京210029）

【摘要】神经纤维瘤病虽属良性肿瘤，但肿瘤占位和压迫可影响患者机体功能，严重影响患者身心健康。本文以一例多次复发性出血坏死性巨大神经纤维瘤的手术为例阐述巨大肿瘤手术配合时需特别注意的护理要点、用物准备及术中观察配合要点等。

【关键词】复发性；神经纤维瘤；手术；配合

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）29-0228-03

神经纤维瘤病是常染色体显性遗传性疾病，分两型，Ⅰ型又叫vonRecklinghausen病，Ⅱ型为两侧听神经鞘瘤。临床90%为Ⅰ型[1]，典型体征为多发性神经纤维瘤和皮肤棕色素斑，临床表现为肿瘤引起的占位性和压迫性而产生的各种刺激症状，可致颜面部畸形、功能障碍，从而影响患者身心健康甚至危及生命。神经纤维瘤治疗主要采取手术切除，对于体积巨大、无包膜、无明显清晰界限者，通常难以完整切除达到根治目的。少数患者术后可肿瘤复发或恶变，恶变率文献报道不一[2]。复发性神经纤维瘤患者常常存在对诊疗抵触怀疑的心理，且手术难度和风险明显增加。现就我院2014年5月收治的1例多次复发性出血坏死性巨大神经纤维瘤患者为例将手术护理报道如下。

1.临床资料

患者，男，68岁，患神经纤维瘤病60年余。曾于2009年在我院行左腰臀部神经纤维瘤部分切除术，术后愈合情况尚可。2011年再次因相同部位的肿瘤复发在我院行神经纤维瘤切除术+任意皮瓣形成术，术后恢复良好。出院半年后即发现肿瘤复发，逐渐增大。此次入院15天前因腰背部外伤4小时后，瘤体急性膨隆伴大汗淋漓及疼痛等，急诊就诊于当地三甲医院，给予输液输血等抗休克治疗，止血等对症治疗措施后病情平稳出院。为进一步治疗就诊于我院门诊，体检未见明显活动性出血，局部皮肤坏死伴感染，门诊以“神经纤维瘤病，复发性神经纤维瘤出血伴皮肤感染坏死”收治入院。患者患病以来，因肿瘤巨大和压迫疼痛影响睡眠，精神萎、食欲尚可。背部可见一巨大肿块，大小约60×45cm，高出皮面8cm，表面色素沉着，质地稍硬，张力高，触诊有波动感伴触痛。周围组织红肿明显，无明显活动性出血。肿块中央可见30×6cm大小皮肤发黑坏死，渗出明显伴恶臭。全身躯干可见多处咖啡牛奶斑，可见皮肤雀斑样改变。

手术前一日访视患者，患者神色萎靡，应答自如。因右侧腰背部巨大肿瘤而被动体位，俯卧位和左侧卧位交替。因肿瘤内出血坏死，腹带加压包扎止血，坏死肿瘤伴恶臭。双下肢肌力5级，无明显运动障碍和神经体征。实验室检查示：红细胞计数2.60×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板计数399×109/L凝血酶原时间16.10秒，国际标准化值1.4，肝肾功能及术前心电图等无明显异常。术前共输注红细胞悬液6U，新鲜冰冻血浆800ml。

2.手术护理如下

2.1术前护理

2.1.1心理护理一方面患者因肿瘤多次复发而备受生理和心理折磨，同时因急诊就医的三甲医院拒绝为其手术，不得不再次来我医院寻求帮助而倍感痛苦；另一方面肿瘤坏死导致的恶臭使患者自卑感加重，同时巨大的肿瘤影响其生活质量和形象，患者心理焦躁不安。因此医护人员应仔细评估患者的心理状态，给予针对性的心理护理。手术室护士在术前访视时向患者及家属做好自我介绍，简单介绍手术室的情况、麻醉方式及大致的手术过程，消除患者紧张心理，减轻对手术的恐惧感；同时介绍外科手术医生的丰富经验，增强其对手术的信心，以积极的心态配合手术，从而树立战胜疾病的信心。最后了解患者的手术准备情况，并交待手术相关的术前注意事项。

2.1.2术前评估与外科手术医生及麻醉医师沟通，确定已开立输血医嘱及备血。交流手术中可能遇到特殊情况及所需的特殊物品，如：患者背部巨大肿瘤需要俯卧位手术，摆放手术体位时需防止压迫到肿瘤引起大出血；手术中需要清理瘤腔内的坏死组织和血凝块，准备各种型号和角度的刮匙；为了防止瘤腔内压力消失引发大出血，准备好12×36的三角针，全层紧急缝合止血；清理感染性瘤腔可能会导致感染急性播散，导致感染性休克，应准备好抗革兰阳性菌和阴性菌的抗生素，并入室即建立大口径输液通路，麻醉医师准备好深静脉通路建立；因患者为感染性伤口，可能会存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MARS）等感染，故手术室应做好消毒隔离准备等。

2.1.3用物准备：摆俯卧位的体位垫；敷料类：剖腹包、剖腹被、手术衣、中单；器械类：整形包；一次性用物：吸引器、清洁片、一次性导尿包、电刀头、0薇乔（VCP345）、平纱布、绷带等。

2.2术中护理

2.2.1安排工作经验丰富的专科护士负责手术的配合。术晨调节手术间的温湿度（室温控制在22～25℃左右，相对湿度40%～60%），做好手术间清洁工作。认真检查各种机器的性能，备好电刀、负压吸引装置2套，并检查其性能的完好性，处于备用状态。准备体位摆放用物。器械护士要与巡回护士共同做好查对工作，尤其是手术医生需要准备的特殊器械已经灭菌待用。器械护士在手术开始前要仔细检查所需器械性能是否完好。

2.2.2患者入室，认真核对患者、手术部位及检查所带用物是否齐全，询问患者术前的禁食禁饮情况，有无药物过敏史，注意患者的体温保护，做好遮盖保暖。同时给予患者适当语言安慰，缓解其对即将到来手术的恐惧紧张心理。

2.2.3根据病情需要建立2条静脉通路，选择上肢走向粗、直且避开关节及静脉瓣的血管开放静脉通路，分别为16G和18G套管针，以保证手术中输血、补液、用药等。因该患者血管脆性较大，2条外周输液通路术中均发生了输注300ml左右的液体后出现局部肿胀，可能是由于输注液体过快，血管内局部压力过高导致液体渗漏。更换了穿刺部位重新穿刺后控制输液速度，同时协助麻醉医师做好深静脉穿刺，保障手术过程中可能大量液体输注的需要。手术开始前即与血库沟通，开始准备血浆等血制品，通知卫勤人员准备取血。

2.2.4协助麻醉配合麻醉医师施行麻醉诱导插管、动脉有创血压、生命体征的监测，在麻醉诱导成功后给予留置尿管，妥善固定并记录尿量。

2.2.5安置体位：解除加压包扎止血的腹带时，注意血压波动，并观察瘤体创面渗血情况，观察约5分钟后，患者的生命体征平稳，摆放俯卧位。

2.2.6配合手术医生消毒、铺单。于皮肤坏死处切开约5cm，探查见：背部皮肤大面积均为瘤体，左侧腰背部及臀部可见既往手术切口。大量陈旧性出血及血肿积聚在瘤体及背部肌肉之间，瘤体边缘可见坏死组织。

2.2.7清除全部血肿及陈旧性凝血块，约3000ml，生理盐水冲洗瘤腔。切除瘤体表面坏死皮肤及坏死瘤体组织，同时以双0号线全层间断缝合止血，瘤体皮瓣与基底留置18号负压引流管一根。洗手护士熟练掌握手术步骤，及时传递手术器械，尽量缩短手术时间。

2.2.8巡回护士密切观察病人的病情变化，保证手术台上的物品供给。同时统计液体出入量，及时补液输血，保持患者生命体征平稳。患者切开瘤腔清理血块时，血压一度降低至89／60mmHg。通知手术医生暂停手术，按压住创面止血，待血压恢复到100／78mmHg，手术再继续进行。

2.2.9术毕切口局部加压包扎，妥善固定，控制出血。

3.体会

3.1注重围术期心理护理

患者为第三次肿瘤复发，且此次复发出现了出血性休克及皮肤坏死感染等严重症状，术前访视时的心理疏导有助于帮助患者建立战胜疾病的信心，从而更好的配合围术期治疗。入手术室，患者多有紧张恐惧心理，给予适当的语言安慰等可减少患者相关应激反应，更好地度过手术关。

3.2充分沟通

术前与手术医生及麻醉医师沟通，手术用物准备充分，排班时注意安排高年资熟练的专科护士，能充分评估及时应对手术中的突发现象，默契配合，尽量缩短手术时间。

3.3充分评估

由于术中出血量大终止手术者时有报道[4、5]。手术前对出血量充分估计，备足血量，由于大量输血可引起凝血功能不良而导致相应凝血因子缺乏，故备血时各种成分血需全面。该手术患者术前备红细胞混悬液5000ml，血浆2000ml，血小板1个单位。

3.4减少出血

患者因为瘤体巨大和曾经出血性休克的影响，全身情况较差，精神萎靡，接送患者应在手术人员到手术间后再进行。改变体位后应注意观察患者的血压和观察瘤体创面，防止再次活动出血。手术体位的安置时，动作要一致轻柔防止瘤体受压破裂。同时，因患者皮肤破溃的面积很大，瘤体血供丰富，手术切除后，瘤腔空虚，防止大出血，一方面及时输注红细胞混悬液和血浆，另一方面，准备好张力强的线(SA87G)，洗手护士熟练配合，快速关闭瘤腔，止血。

3.5认真查对清点手术中大量输注红细胞混悬液和血浆，巡回护士要做到忙而不乱，认真执行手术中输血的规范流程。及时核对输注签名，并按照输血规范的要求将血袋在冰箱内保存24后丢弃。手术创面非常大，大纱布的使用在关闭体腔前后一定要仔细清点，及时记录。

3.6防止褥疮

因患者长年受疾病困扰，全身营养状况差，同时因出血和贫血等末梢循环较差，安放和手术结束取负极板时动作一定要轻柔防止皮肤损伤。按照流程要求认真填写手术患者皮肤护理记录单。手术后继续严密观察患者的生命体征，监测引流物的性状和量，定期观察皮瓣血运情况。

【参考文献】

[1]陈炽贤，主编.实用放射学[M].第2版，北京:人民卫生出版社，1998:1140.

[2]王海峰，方健，徐军等.小腿神经纤维瘤病6次复发后恶变1例[J].解放军医学杂志，2009，34（10）:1.

[3]ReynoldsRM，BrowningGG，NawrozI，etal.vonRecklinghausen’sneurofibromatosis:neurofibromatosistype[J].Lancet，2003，361(9368):1552-1554.

[4]王炜，林晓曦，祁佐良等.面部神经纤维瘤的整形与显微外科治疗[J].上海医学，2000，23（7）:387.

[5]张福奎，蒋红，陈召伟等.巨大神经纤维瘤的整形治疗[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（5）:310.