葡萄胎的临床诊断与治疗

葡萄胎的临床诊断与治疗

朱雪梅（黑龙江省海伦市妇幼保健院黑龙江海伦15230

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0224-02

【关键词】葡萄胎胎盘绒毛滋养细胞异常增生诊断治疗

葡萄胎亦称水泡状胎块是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄。葡萄胎是一种异常的妊娠，葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，且具较高的恶变率；少数为部分性葡萄胎，恶变罕见。

1临床资料

1.1一般资料收集葡萄胎患者60例，发病年龄最小20岁，最大52岁，根据病例的临床症状、体征、HCG测定及B型超声检查，最后由刮宫及病理证实。其中完全性葡萄胎56例，部分性葡萄胎4例。

1.2临床表现最常见症状是多数患者在停经2～4个月后（平均为孕12周）发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血；葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重；子宫大于相应孕周；由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞，常伴HCG显著升高。

1.3辅助检查

1.3.1超声检查腹部B超扫描可见子宫内有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。即除有雪花光片外，还可能有胎儿及(或)胎盘影像。B超诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。超声多普勒检查只能听到一些子宫血流杂音。

1.3.2血HCG测定HCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。HCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。孕14周(100d)后，HCG明显下降。在双(多)胎妊娠时，HCG量也较单胎为高。葡萄胎患者HCG远较正常值为高，且持续为高水平。结合临床和B超，单项HCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查HCG，在孕14周后HCG值仍为高值，诊断更为明确。用多普勒胎心测定，正常妊娠最早在孕6周时可听到胎心音，孕12周后阳性率达100％，在葡萄胎只能听到子宫血流杂音。

2诊断与治疗

2.1诊断根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧卵巢囊肿均支持诊断。若在阴道排出血液中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。当超声检查无法确诊时，可行核磁共振及CT等影像学检查；血清HCG水平测定，无胎心及HCG高于80000mlU/mI有助于诊断为葡萄胎；组织学诊断，是葡萄胎最重要和最终的诊断方法，葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。

2.2治疗

一旦确诊应迅速清除子宫腔内容物。首先应仔细做全身检查，进行治疗前评估。在病人情况稳定后，应及时清官。通赏用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后再慎重刮宫，并将刮出物送病理检查，注意挑选较小的靠近宫壁的葡萄状组织送检以提高阳性检出率。术中防止子宫穿孔和大出血。葡萄胎清宫不易一次吸刮干净，一般于1周后再次刮宫。如病人无再生育要求、子宫增大迅速、年龄在40岁以上可行子宫切除，应保留卵巢。葡萄胎的恶变率约为10%～25%，对于年龄大于40岁、刮宫前子宫比相应的妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生、血HCG>106IU/L及尿内HCG浓度异常升高、出现可疑的转移灶、或无条件随访的病人可采用预防性化疗。预防性化疗应在葡萄胎清宫同时或清宫后立即实施，一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。

如黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长，血运恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。

贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。纠正电解质紊乱，长期流血、食欲缺乏者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。子宫长期出血，或经反复不洁操作，容易引起感染，表现为局部(子宫或附件)感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。

3讨论

葡萄胎的真正发病原因不明。研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素，年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，年龄小于20岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素，这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。葡萄胎诊断后，应进一步进行血清HCG定量测定和胸片或肺CT检查。后者是为了排除转移和为将来随访建立一个基础。如在X线胸片或CT上已发现转移，则应按转移性妊娠滋养细胞肿瘤进行处理。葡萄胎清除后，血清份HCG滴度呈对数下降，正常情况下8～12周恢复正常。HCG值在l000mU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随HCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。所有葡萄胎患者，皆应定期随诊，最好长期与医院取得联系，更重要是在2年内定期复查，目的在于早期发现恶变，但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施。最初半年应每月复查1次。如发生不规则阴道流血、咯血、头痛或其他不适时，应立即到医院检查。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000.

[2]郑怀美.现代妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1990.