阑尾炎的误诊分析

阑尾炎的误诊分析

乔能斌1熊春2

乔能斌1熊春2

（1湖北省秭归县两河口镇卫生院443600）

（2湖北省秭归县第二人民医院443600）

【摘要】目的：分析阑尾炎的误诊原因。方法：对2012年8月—2014年11月收治的126手术的阑尾炎进行回顾性分析，以期寻找误诊的原因，进一步提高术前正确诊断率。结果：手术126例，误诊5例(3.97%)，把阑尾炎诊断为其他疾病的1例，把其他疾病诊断为阑尾炎的4例。结论：详细的病史询问，认真的体格检查和必要的辅助检查，以及科学的综合分析，可以进一步提高阑尾炎的术前正确诊断率。特别是不需要手术的内科疾患，有重要的临床意义。

【关键词】阑尾炎；误诊原因；正确诊断率

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）29-0368-02

自2012年8月—2014年11月，我院共开展了阑尾切除手术126例，误诊5例(3.97%)，把阑尾炎诊断为其他疾病的1例，把其他疾病诊断为阑尾炎的4例。回顾性总结误诊的原因，旨在提高其早期正确诊断及治疗。

1．临床资料

1.1一般资料

本组为接受阑尾切除手术126例，术前误诊5例（3.97%)，其中女3例，男2例，年龄10～72岁，平均45岁；术前均有右下腹痛病史，发病时间1～7天，平均3.5天。

1.2临床表现

误诊的5例均有不同程度右下腹疼痛，麦氏点有明显的压痛、反跳痛：高热2例，体温39～40℃，呈稽留热型；1例有咳嗽咳痰，肺部呼吸音粗糙症状；3例血象WBC12～16×109/L。中性粒细胞80～90%左右。

1.3误诊情况

肠系膜淋巴结炎误诊訇阑尾炎1例；麦克尔憩室炎误诊为阑尾炎1例；卵巢囊肿蒂塑转误诊为阑尾灸l例;1例术前诊断为右髂窝脓肿的病人，因其周围红、肿、热、痛明显而误诊，术中发现为异位阑尾炎：l例60岁的患者术前诊断为急性化脓性阑尾炎，手术证实为回盲部肿瘤。从入院到最后确诊的时间均在3天内。

2.讨论

2.1关于阑尾炎的病理解剖

绝大多数阑尾属腹腔内器官，其位置多变，由于基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，阑尾的解剖位置可以以其基底部为中心，在360?范围内的任何位置，此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型[11]：(1)回肠前位，相当于0～3点位，尖端指向左上；(2)盆位，相当于3～6点位，尖端指向盆腔；(3)盲肠后位，相当于9～12点位，在盲肠后方，髂肌前，尖端向上．位于腹膜后；(4)盲肠下位，相当于6-7点，尖端向右下；(5)盲肠外侧位，相当于9～10点，位于腹腔内盲肠外侧；(6)回肠后位，相当于0～3点，但在回肠后方。同时，肠系膜淋巴结炎、麦克尔憩室炎、卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂均可能出现右下腹压痛、反跳痛，而阑尾炎的诊断主要靠症状，故误诊的机率较大，绝大多数患者有转移性右下腹痛，有典型的麦氏点压痛、反跳痛、腹肌紧张，而阑尾位置的不固定，决定了阑尾炎症状和体征的多样性，通常情况下只要有腹膜炎的体征就应行破腹探查术。

2.2误诊原因分析

2.2.1病史询问不仔细那些把其他疾病诊断为阑尾炎的患者，医生往往对于常见病、多发病有一个先入为主的印象，而仅满足于病人的主诉和基本体征，忽视了对既往病史的询问。右半结肠肿瘤的病人有排便习惯和粪便性状的改变，腹痛多为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，后期可出现不同程度的肠梗阻症状[12]。而卵巢囊肿蒂扭转的病人，起病急骤、疼痛剧烈，与急性阑尾炎的症状有天壤之别。仔细询问病史不仅是获得正确诊断的第一手资料，同时也体现了医生的诊疗水平和责任感。本组病人有上述表现者多为术后追问病史得知。

2.2.2对该病的临床特点没有足够认识急性化脓性阑尾炎的平均发病率为2%，一般起病急，绝大多数病人都有转移性右下腹疼痛，但是转移性右下腹疼痛并非阑尾炎特有的症状。小儿主诉不清，老年人免疫防御机能的减退，也可能没有典型的转移性右下腹痛的症状。对于新生儿、小儿、妊娠期、老年人等特殊型阑尾炎的特点更应该引起重视．新生儿急性阑尾炎穿孔率达到30%；妊娠期急性阑尾炎发病率为1/1500，发病多在妊娠前6个月内。因子宫的增大阑尾上移，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不明显，又因子宫的增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散，这些因素使妊娠期急性阑尾炎难以诊断。老年人急性阑尾炎的发病率为4%，因痛觉迟钝、腹肌萎缩、防御机能减退，所以症状隐蔽，体征不典型很易误诊[2]。

2.2.3对阑尾炎的鉴别诊断不重视首先是接诊或手术医生在思想上对急性阑尾炎不重视，认为该病诊断容易、草率行事，绝大多数的误诊没有进行仔细的鉴别分析。急性化脓性阑尾炎应该和胃十二指肠穿孔、妇产科疾病、右输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、右侧肺炎、胸膜炎，急性胃肠炎，胆系感染、回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、麦克尔憩室炎等相互鉴别[2]。本组1例急性肠系膜淋巴结炎的患儿，有明显的呼吸道感染症状，而没有引起医生的重视，仅凭腹部的体征便匆忙手术。妇产科疾病，如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭、急性输卵管炎、急性盆腔炎，完全可以通过祥实的病史采集、仔细的体格检查、有针对性的辅检和相关科室的会诊而明确诊断。麦克尔憩室炎与急性阑尾炎比较，从发病到入院间隔的时间往往较长，多无明确的转移性右下腹痛，疼痛女在右下腹偏内侧，且为隐痛，胃肠道反应较阑尾炎轻，很少出现呕吐，腹胀和腹泻多见，压痛位于右下腹，但范围较大，感染严重或脓肿形成者可触及包块，客观地说，术前诊断比较困难，绝大多数在术中才明确诊断。回盲部肿瘤与阑尾周围脓肿的鉴别有一定难度，但是诊断急性化脓性阑尾炎，是不应该的误诊。

2.2.4对各项有关辅助检查不够重视急性化脓性阑尾炎误诊的病人，医生更相信自己地体格检查，这并不错，但仅查血、尿常规就匆忙手术，而未作进一步的辅助检查，还是显得不负责任。B超对腹腔内肿瘤、泌尿系结石和妇科疾患均有较高的诊断价值。本组126例中，有12例术前没有做B超检查。钡灌肠检查对肠憩室炎、结肠肿瘤和慢性炎性肠病的诊断价值非常重要；而本组1例误诊为阑尾炎的回盲部肿瘤的病人，连基本的检查就没有完善，误诊是可想而知的。胸片和立位的腹部平片，对排除心肺疾患和空腔脏器损伤的意义不容忽视。对于一些诊断困难的病人，还应针对性地选作胃镜、肠镜、CT或MRI检查，尽可能的在术前获得诊断。

2.2.5术中操作的体会急性化脓性阑尾炎一经确诊，因其病理特点为急性蜂窝织炎，只要没有绝对的手术禁忌，就应该急诊手术。手术是治疗阑尾炎可靠的方法，同时也是诊断的金标准。当术中发现阑尾的病理形态与临床症状不符时，如果仅满足于阑尾切除，就会造成漏诊，必须按原则常规探查腹腔其他脏器，特别是盲肠、回肠、输卵管、肠系膜淋巴结，注意观察腹腔液体的性质，必要时扩大切口．以求确诊[3]，从而减少误诊。

【参考文献】

[1]吴在德.外科学.人民卫生出版社，2001:537.

[2]裘法祖.外科学.人民卫生出版社，1998:476，487，484.

[3]朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.人民卫出版社，1999:588.