浅谈维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理

浅谈维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理

田玉梅

田玉梅（江西省吉安县中医院江西吉安343100）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）14-0277-03

【摘要】目的探讨延长动静脉内瘘使用期的优质护理。方法对2009年1月-2011年12月进行维持性血液透析36例患者动静脉内瘘的护理进行回顾性分析和总结。结果6人内瘘使用失败；30人内瘘使用良好，能维持正常血液透析。结论动静脉内瘘的通畅性是血液透析正常运行的前提和保证，优质的内瘘护理可延长内瘘的使用寿命，加强透析效果，减少并发症，提高患者生活质量从而延长生命。

【关键词】维持性血液透析患者动静脉内瘘护理

随着医学诊疗水平的提高和医学技术的发展，很多终末期慢性肾功能衰竭患者都得到了明确的诊治，而维持性血液透析是治疗终末期慢性肾功能衰竭的重要方法。有计划和有规律的血液透析可预防并发症的发生，提高生活质量，延长患者寿命。选择血液透析的先决条件是有足够的血液流量，一般为250-350ml/min,达到这个条件有几种方法：直接动脉穿刺；临时性导管通路；长期留置导管通路；永久性动静脉内瘘通路。动静脉内瘘是目前血液透析患者最安全的血管通路，其创伤小、对心功能影响小、使用时间长、感染率低[1]。健康通畅的血管通路是保证维持性血液透析能否正常进行的关键，它关系到病人的生死存亡，故动静脉内瘘的护理相当重要。如何延长内瘘的使用寿命与血液透析护理工作密切相关，是血液透析护理工作者必须认真思考的问题。为此，本文对36例维持性血液透析患者动静脉内瘘护理进行回顾性分析和总结。现报告如下：

1一般资料

选自2009年1月-2011年12月采用动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者36例，其中包括开始用临时性导管通路后改为内瘘进行维持性血液透析患者6例，男30例，女6例，年龄19-78岁，平均年龄59岁。内瘘使用时间6个月-5年。34例患者内瘘术采用桡动脉-头静脉吻合，2例患者内瘘术采用肱动脉-贵要静脉吻合，透析时间3-5小时，透析频率每周1-3次。

2护理方法

2.1心理护理

很多尿毒症患者谈到手术就觉得害怕恐慌、心灰意冷，甚至想放弃治疗，这时护士要有效地和病人沟通，及时给予安慰和开导，建立融洽的护患关系，解释内瘘术的目的和注意事项以及内瘘的维护。

2.2术后护理

2.2.1术侧手臂适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。术后24小时对瘘侧肢体热敷，每天热敷2-3次，扩张血管，增加血流量，预防水肿。术后4-5天造瘘肢体可做握拳运动及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。术后10-14天拆线。

2.2.2观察手术部位有无出血。

2.2.3防止血栓形成。血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口包扎太紧、低血压、超滤量过多以及高凝状态有关。术后严密观察血管杂音与震颤，一旦血管杂音与震颤减弱或消失，提示有血栓形成，立即与医生联系并及时处理。包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及术侧手臂受压。准确评估超滤量，严防低血压发生。高凝者早期给予抗凝治疗。

2.2.4预防吻合口感染。每日更换敷料，注意无菌操作，不能污染伤口，禁止在造瘘侧肢体输液、采血、输血等。

2.3内瘘成熟期护理

2.3.1观察内瘘成熟情况。若静脉扩张、管壁增厚、有震颤或搏动则表示内瘘已成熟。

2.3.2促进内瘘早熟，防止内瘘闭塞。为加快内瘘成熟，尽早教会病人对造瘘侧肢体进行锻炼，如握拳运动、手握橡皮圈作挤压运动，每天4-6次，每次15-20下；在内瘘口上方热敷，每天3-4次，每次10-15min；在上臂扎止血带至血管扩张后放松，视个体情况每天可做多次。以上3种方法可结合使用。

2.3.3判断内瘘是否通畅。医护人员可用听诊器在内瘘处听血管杂音，有杂音则表示内瘘通畅。教患者每日至少3次用对侧中食指触摸内瘘震颤，内瘘部帖耳听隆隆样杂音，有震颤和杂音则表示内瘘通畅，否则表示内瘘闭塞，立即处理，切莫怠慢。

2.3.4合并临时性导管通路护理。临时性导管通路容易感染和血栓形成，在内瘘未成熟前使用临时性导管通路时，观察导管周围皮肤情况，有红、肿、热、痛及分泌物，说明局部有感染；血液透析开始1小时左右出现寒战、发热的现象，可能是导管相关性血流感染，应遵医嘱及时抗感染治疗，如果多次发生应尽早拔除导管，否则就会造成内瘘感染，无法使用。

2.3.5内瘘开始使用的时间。内瘘术后一般需经过2个月逐渐成熟，不要过早使用，这样可使内瘘的寿命大大延长[2]。有些病人血管条件差，内瘘不易成熟，未成熟的血管壁较薄，穿刺容易损伤形成血肿，影响以后的成熟，且过早使用，在瘘口和穿刺部位易形成假性血管瘤。

2.4内瘘透析时的护理

2.4.1穿刺技术和方法。穿刺技术和方法直接影响内瘘的使用寿命[3]，护士要有计划安排穿刺方法，刚开始透析时，动脉端穿刺点距瘘口4-6cm，静脉端穿刺点距动脉端8-10cm，两点距离越近越易发生动脉狭窄[4]，同时导致血液再循环，影响透析效果。不要固定在一根血管上，可多点穿刺，预防假性血管瘤形成。每次穿刺前应观察瘘管有无感染、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤。

2.4.2掌握拔针技巧，防止损伤血管。血液透析一般选用16号和17号内瘘针，管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对血管壁会造成损伤，应慢慢向外拔出，在拔出针尖的同时压迫血管，这样可减轻针斜面对血管造成的损伤和减少渗血，不能先压迫血管再拔针。

2.4.3合理包扎止血。在透析结束时，在针眼上加创可贴预防感染，外加1cm×2cm×3cm无菌纱布卷纵向轻放在穿刺针眼上，用大拇指按压无菌纱布卷，拔出针后再用宽2cm、长为手臂外围2圈的弹力绷带加压包扎。避免压力过大，压迫时间过长，引起内瘘阻塞[5]，以不出血且能触及血管震颤为宜。若在包扎后发现穿刺部位隆起并触之较硬，说明包扎压力过小，有内出血，需加压。出血停止后用土豆片贴于瘀血部，可消肿散瘀，或外涂喜疗妥软膏软化血管，防止硬结产生，透析治疗24小时后用毛巾湿热敷。逐情按时松绑，一般20-30分钟松绑一次。在加压包扎过程中注意观察肢体末端温度和颜色的变化,若肢端发冷或变紫提示包扎太紧，需要松绑。

2.4.4保护内瘘侧血管。在穿刺之前病人取舒适的体位，穿刺侧肢体为良姿位，切莫穿刺后随意变动体位，以免内瘘针刺破血管引起血肿。护士在穿刺过程中严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，动作轻巧，做到一针见血。如果手臂有肿胀，血管看不太清楚，千万不要盲目进针，一定要摸清血管走向再进针，尽量保护好血管。

2.4.5防止低血压引起内瘘闭塞。低血压是血液透析过程中最常见的并发症，往往发生在透析结束前1小时内，低血压容易造成内瘘闭塞。透析过程中严密监测生命体症变化，一般每小时测量一次血压和脉搏，血压偏低时15-30分钟测量一次。若患者出现头晕、头痛、打哈欠、反应迟钝、乏力、肌肉痉挛、出冷汗、恶心、呕吐时提示低血压，必须及时处理，静脉输注生理盐水100ml，减少超虑量，调高钠离子浓度，降低透析液温度，降低血流量，再测量血压，若无回升且症状未缓解，则提前下机。为防止低血压，要限制两次透析期间体重不宜超过原体重的4%，根据透析前体重与干体重初步估计超虑量，同时还要了解病人的临床表现，每日尿量，重新评估干体重[6]后准确设定超虑量。

2.5内瘘透析后的护理。

2.5.1防止感染。血液透析24小时内切勿污染内瘘皮肤穿刺点,若污染则立即用安尔碘消毒,以免增加感染机会。

2.5.2防止血管硬化。血管反复穿刺易损伤硬化，在透析后的第2天开始热敷和按摩。

2.5.3防止内瘘闭塞。术侧肢体不可受压，不能过度弯曲、提重物、戴手表或橡皮筋、测血压、静脉注射、静脉输液，睡觉时尽量采取平卧位或健侧卧位，

2.5.4防止内瘘意外伤害引起大出血。内瘘血管压力大，血流量大，血管暴露明显，容易受伤。在生活和工作中尽量避免外伤，若有假性静脉瘤者，应用弹力绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。

2.5.5改善营养不良纠正贫血。透析患者因饮食限制，透析不充分毒素淤积影响食欲，每次透析后透析器和血路管内都有残留血液约20ml，并且透析过程中会丢失氨基酸和蛋白质，久而久之会造成营养不良和贫血，最终导致低血压发生至内瘘闭塞无法透析。因此饮食护理对血液透析患者极为重要，鼓励患者加强营养，不必过多限制饮食，每日摄入足够的蛋白质和热量。根据病人的临床表现和有关化验指标合理安排透析次数，让病人得到充分透析，减轻临床症状，促进食欲。根据贫血程度使用补血药，如口服琥珀酸亚铁和叶酸片，血红蛋白含量低于100mg/ml，应注射促红细胞生成素纠正贫血，严重者需输血。

3结果

36例透析患者中有1人在内瘘成熟期使用临时性血管通路透析，因为卫生观念不强且不配合治疗，在临时性血管通路受感染的情况下并发内瘘感染。2人因营养不良、长期低血压未纠正至内瘘闭塞。3人分别因术侧手提重物、包扎过紧未按时松绑和血管硬化至内瘘闭塞。有1人在透析过程中出现低血压时达不到需要的血流量，检查发现内瘘无震颤和杂音，提前下机，尽早松绑、及时热敷和按摩后内瘘恢复正常。总之，6人内瘘使用失败，30人内瘘使用良好，能维持正常透析。

4结论

通过对36例动静脉内瘘的护理，发现使用失败的主要原因有感染，低血压，血栓形成，不正确的穿刺包扎方法。动静脉内瘘不仅需要护理人员精心护理，还需要患者努力配合。护理人员要经常给患者强调动静脉内瘘的重要性，加强自我管理。严格执行无菌技术操作，预防感染。改善营养不良，纠正贫血，积极预防低血压的发生。掌握穿刺技巧、拔针及包扎方法，防止血栓形成和血管硬化。动静脉内瘘的通畅性是血液透析正常运行的前提和保证，是维持性血液透析患者的生命线，优质的内瘘护理可延长内瘘的使用寿命，加强透析效果，减少并发症，提高生活质量从而延长患者生命。

参考文献

[1]沙国柱,季大玺.血液透析血管通路及其并发症[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1997,2(1):68.

[2]马鸿杰,刘梅.临床血管透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001,73-80.

[3]何长民,张训.闵志廉等肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999,44.

[4]唐万林.血液透析血管通路护理进展[J].实用护理杂志,1999,15（2）:7.

[5]杨红军,司锦贵.血液透析病人内瘘阻塞原因及预防[J].中华护理杂志,1996,31（4）:200-202.

[6]梅长林,叶朝阳,赵学智,等.实用透析手册[M].人民卫生出版社,2003,1(1):679.