十二指肠残端闭合术式选择

十二指肠残端闭合术式选择

吴衢敏禹建峰罗小锋叶振铭

吴衢敏禹建峰罗小锋叶振铭(武警福建总队医院外一科福建福州350003)

【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)22-0217-02

【摘要】目的探讨十二指肠残端合适的闭合术式，提高手术治疗效果，降低十二指肠残端瘘的发生率。方法回顾性分析364例行胃切除术患者的临床资料。结果三种十二指肠残端闭合术式均未并发十二指肠残端瘘。结论根据手术探查的具体情况，采用合适的十二指肠残端闭合术式能够有效的避免十二指肠残端瘘的发生。

【关键词】胃十二指肠溃疡胃窦部癌胃大部切除术十二指肠残端瘘

十二指肠残端闭合是胃切除术中一个关键性的手术步骤，其手术方式较多，如不选择恬当的方式，术后可并发严重的十二指肠残端瘘，处理困难，死亡率高。我院自2000年1月～2010年3月行胃切除术共364例，现将十二指肠残端处理的体会总结报告如下，以兹探讨。

1临床资料

1.1一般资料本组364例患者，男274例，女90例，年龄16岁～76岁，平均42.4岁。胃窦部癌41例（15％），胃窦部溃疡伴急性胃穿孔91例（25％），胃窦部溃疡伴伴急性上消化道大出血44例（12％），瘢痕性幽门梗阻6例（1.6％），十二指肠后壁溃疡19例（5.2％），十二指肠后壁溃疡伴急性上消化道大出血78例（21.4％），行全胃切除的胃体癌85例（23.3％）。上述患者在术前经选择性应用纤维电子胃镜、上腹部CT扫描、上消化道钡餐及腹部X线摄片等检查手段明确诊断。

1.2麻醉及术式全部病例均采用气静复合全麻，胃窦部癌及胃体癌患者均行胃癌根治术，良性病变均行毕Ⅱ式胃大部切除术。

1.3十二指肠残端闭合术式

①双重缝合法及改良双重闭合法闭合组：胃窦部癌41例，行全胃切除的胃体癌85例，癌肿均未侵犯超过幽门环肌，十二指肠无侵犯；胃窦部溃疡伴伴急性上消化道大出血44例，胃窦部溃疡伴急性胃穿孔91例，溃疡病灶均位于胃窦部小弯侧前壁。共261例（71.7％）。

②Bancroft法闭合组：瘢痕性幽门梗阻6例，幽门管变形严重，十二指肠球部受累；十二指肠后壁溃疡12例；十二指肠后壁溃疡出血58例。共76例（20.88％）。

③Nissen法闭合组：十二指肠后壁溃疡出血20例；十二指肠后壁溃疡7例，溃疡病灶较深大。共27例（7.4％）

2结果

全部患者术后随访时间3个月，疗效良好，无并发十二指肠残端瘘，无死亡病例。其中①组2例急性胃穿孔患者分别于术后第8、43天并发粘连性肠梗阻，经保守治疗均获痊愈。②组有1例十二指肠后壁溃疡病人于术后第15天发现上消化道大出血，经再次手术结扎溃疡基底部后改行Nissen法闭合残端治愈。③组患者术后未合并严重并发症。

3讨论

十二指肠残端瘘是胃大部切除术后最严重的并发症之一，国内报道其发生率为1％～6％[1]。患者营养不良，残端愈合不佳；手术方式不恰当，游离十二指肠过多，勉强切除溃疡，强行缝合残端；输入袢梗阻，十二指肠腔内压力过高；残端缝合过密，造成血供不足；术后营养支持欠佳，残端周围积血、感染等均可导致十二指肠残端瘘[2]。而术中未能根据探查情况对十二指肠残端予以妥善处理是造成该严重并发症的关键因素。

目前处理十二指肠残端的手术方式主要有以下几种[3]：①经典的双重缝合法及改良双重闭合法，适用于大部分胃切除术时十二指肠残端的闭合；②各种溃疡旷置手术，包括Bancroft法及Nissen法等，其中前者适用于难以切除的十二指肠后壁穿透性溃疡，后者适用于后壁穿透性溃疡合并出血的患者；③十二指肠残端造瘘术，当预计各种方式闭合十二指肠残端均无法避免术后残端瘘发生时则必须行十二指肠残端造瘘术。

作者在术中发现，如十二指肠残端情况良好，无明显水肿、疤痕，组织可供足够游离及缝合，双重缝合法及改良双重闭合法可以做到无张力闭合十二指肠残端。而胃溃疡伴急性穿孔的病例，因局部组织充血水肿较重，采用Bancroft法闭合十二指肠残端不会过多游离十二指肠残端，保证了残端血供，有利于残端愈合。同样，Nissen法用于处理十二指肠后壁溃疡时残端的闭合，亦可避免在张力较大的情况下勉强缝合残端从而引致术后残端瘘的严重后果。另外Nissen法以残端前壁修补后壁溃疡病灶，其效果优于Bancroft法。

因此，根据手术中探查情况不同，对不同的病理改变采用合适的手术方式闭合十二指肠残端，是避免或降低术后十二指肠残端瘘并发率的关键之处。