高血压脑出血34例外科治疗体会

高血压脑出血34例外科治疗体会

郭高飞

郭高飞（湖北省黄冈市浠水县人民医院神经外科湖北438200）

【摘要】目的:探讨高血压脑出血外科治疗临床疗效。方法:回顾性分析我院自2012年1月～2012年12月收治的34例高血压脑出血患者的临床资料，.结果:13例全愈、10例自理,良好率为51.8%,3例半自理,3例因偏瘫而卧床,1例植物生存,4例死亡,死亡率为16%。结论:根据患者不同的临床表现采取不同方式的手术治疗,取得较好疗效。

【关键词】高血压脑出血;手术治疗

1对象与方法

一般资料：本组34例均经头颅CT确诊.其中男26例,女8例,年龄在32～77岁之间,平均54岁.其中高血压病史者占28例,约占82.3%,入院时血压:<180/100mmHg者6人,在180～220/100～120mmHg之间为20人,>220/120mmHg为8人。按脑出血后意识状况的分级:属于Ⅰ～Ⅱ级之间的有14例,Ⅲ级13例,Ⅳ级7例。病例均行头颅CT检查，其中幕上血肿为32例,其中中线移位7例,幕上血肿在头颅CT上显示30～50ml的16例,50～70ml的15例,70ml以上的1例。幕下出血为2例。病人均在起病后72h内行血肿清除术,其中发病至手术时间1～6h16例,7～72h18例,主要是通过CT引导定位，切开硬脑膜前先穿刺抽吸血肿减压,然后再剪硬脑膜。血肿清除后,直视充分照明下用双极电凝止血;所有病例于血肿腔或脑室内放置引流管,术后行体外引流。另有6例行去骨瓣减压术。主要采用微创小骨窗法，适用于壳核或出血部位不深，术前病情分级Ⅱ、Ⅲ级者和小脑半球出血。

治疗结果:13例全愈、10例自理,良好率为51.8%,3例半自理,3例因偏瘫而卧床,1例植物生存,4例死亡,死亡率为16%。

2讨论

高血压脑出血是常见病、多发病,其发病率在脑血管疾病中约占21%-48%,仅次于脑梗塞,而死亡率远高于脑梗塞.资料统计内科保守治疗法的死亡率为51%〔1〕和60%,近年来，随着头部CT动态辅助检查、外科手术治疗的广泛采用与技术的不断改进,该病的致残率、死亡率已明显下降。高血压脑出血的手术适应症主要是考虑被大家公认的术前意识状况。[2]根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）对意识障碍进行评定：Ⅰ级多为皮层下或壳核出血，一般不需手术，但当出血量较大时考虑清除血肿，Ⅲ级患者最适宜手术治疗,Ⅱ、Ⅳ级患者大多数也适于手术治疗。但Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并出现脑疝，预计预后不佳者可少考虑，出血部位:浅部血肿如皮下层、壳核、以及小脑出血应优先考虑手术。深部血肿如脑干出血通常不考虑手术治疗。[3]幕上血肿大于30ml,幕下血肿大于10ml,中线移位明显就有手术指征。高血压脑出血手术治疗方法目前可归纳为穿刺血肿法，脑室引流血肿溶解术和直接血肿清除术。穿刺血肿法包括CT立体定向引导血肿抽(碎)吸及血肿穿刺引流等。脑室引流血肿溶解术适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者,放置引流后,可立即缓解梗阻性脑积水,并排出血肿的液体部分而缩小原发血肿,间断注入尿激酶可使血肿溶解以利于引流。直接血肿清除术分为成形骨瓣和小骨窗开颅血肿清除术。高血压脑出血常在发病后20～30h形成血肿,以后出血大多自行停止.7～8h后,血肿周围的脑组织出现水肿并逐渐加重,导致颅内压进一步增高,临床症状随之加重.24～48h水肿达高峰.血肿越大,脑水肿越严重,以致造成脑疝而致命.超早期手术强调一经确定血肿,应及时手术.病人预后和手术早晚密切相关,手术越早,效果越好.早期血肿清除,解除压迫、避免水肿加剧,改善血供,有利于神经功能恢复和挽救病人生命。

高血压脑出血术后应严格控制血压,防止血压过高造成再次脑出血,收缩压应控制在160mmHg(21.3kPa)左右,[4]同时定期复查头颅CT,掌握水肿及颅内压情况。防止各中并发症发生。如肺部感染,上消化道出血,泌尿系统感染等。尽早行高压氧,针灸治疗。总之,高血压脑出血是一急症,只要头颅CT以及核磁共震发现有脑出血,有手术指征后立即手术治疗,早期手术治疗能明显降低死亡率和致残率,改善预后，提高患者的生存质量。

参考文献

[1]杜长福脑出血的治疗现状及发展趋势[J]《西藏科技》2006.542

[2][3]王忠诚.神经外科学[M]武汉:湖北科学技术出版社2005.864.866-867.868

[4]孙树杰李秀娟王斌高血压脑出血急诊救治现状与进展2006.827