腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术的护理配合

腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术的护理配合

于军

甘肃省武山县人民医院741300

外伤性使小腿软组织缺损经常是导致小腿功能障碍的重要因素之一。小腿包裹的软组织少，受伤后常出现骨外露的情况，如果修复不及时，手术护理不够得当，后果不堪设想，甚至使小腿失去功能并截肢。以腓肠内侧动脉为血供的腓肠肌肌（皮）瓣是修复膝关节及周围软组织缺损的常见术式［1］。2008年2月至2014年2月，我院成功进行16例腓肠内侧动脉穿支皮瓣转移术，取得了较好效果。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料本组16例，（男10例、女6例，年龄20～48岁之间，平均年龄32岁）。患者均为小腿中上段软组织缺损伴骨与肌腱外露创面（左侧9例，右侧7例），其中9例伴有胫腓骨骨折。另7例仅为软组织损伤后发生皮肤坏死后形成骨外露创面。损伤原因：交通事故致伤9例，机械性损伤4例，重物砸伤3例。

1.2手术方法：麻醉成功后，病人取仰卧位，上气囊止血带，按创面的大小设计皮瓣，用布样及画线笔从患侧小腿内侧或后部皮肤设计皮瓣，游离腓肠内侧动脉分离皮瓣。首先切开皮瓣四周至肌膜下，缝合固定皮肤及皮下，提起皮瓣创缘，找到经腓肠肌内侧头垂直进入深筋膜至皮肤的穿支血管，确定穿支至皮瓣的位置，以确保皮瓣与血管蒂相连，纵行分开肌肉，游离腓肠内侧动脉，游离血管蒂达到受区要求后，观察皮瓣血运良好后经皮下隧道转移到受区，逐层缝合皮瓣，见皮瓣血运良好，又在大腿外侧取中厚皮片，植于皮肤缺损处，成功后冲洗伤口，清点敷料器械如数关闭切口，手术顺利，麻醉满意，安返病房。

能恢复好。

1.3护理配合

1.3.1术前准备①术前访视：手术前日到病房探视患者，阅读病例，熟悉各项化验结果，了解患者的心理状态，并向患者介绍手术室的环境、设备，麻醉方法及手术过程，使患者减轻不良情绪，以消除患者因皮瓣感染、坏死造成的担忧、焦虑。②环境准备：为避免感染，为皮瓣成活创造条件，手术间术前半小时开启层流净化，并将室内温度恒定在22℃-24℃，湿度保持在50-60%。③器械准备：小儿器械包及部分眼科器械、植皮包、血管吻合器械、石膏绷带、布样、小木板2条、5×12三角针，3／0外科缝线、大量的方纱棉垫，30℃温生理盐水，电刀及充气止血带等。

1.3.2术中护理①巡回护士的配合：患者入室后，首先建立静脉通道。麻醉成功后，取仰卧位，提供所准备的布样和划线笔，从患侧小腿内后部皮肤设计皮瓣。约束带固定。在患者患肢的大腿根部装上充气止血带，在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辨认肌皮血管穿支［2］充气后选择合适的气压压力调节在36～40kPa，连接好吸管和电刀备用。手术开始前协助医生安置好手术体位。术中随时观察患者的生命体征及医生、麻醉师的需求。监督医护人员的无菌操作，协助医生、麻醉师及时更换体位。巡回护士注意记录上充气止血带的时间，随时提醒医生，每60min松开气囊一次，间隔15min后重新再充气，以免下肢长时间缺血出现组织坏死。因手术时间较长，巡回护士要随时观察病人肩部、肘部、臀部等部位的皮肤并备好棉垫，避免压疮的发生。手术完毕后用石膏绷带固定患肢，膝关节取30度左右的角，以防血管牵拉过紧，影响皮瓣血运。

1.3.3器械护士的配合：术前参加病例讨论，了解手术方法，熟悉手术步骤。提前15min洗手上台，整理器械台，备好手术所需物品。提供弯钳和组织剪给医生彻底清创伤口，把坏死、感染、污染严重的组织清理后，用双氧水、0.1％新洁尔灭、生理盐水依次清洗伤口。创面要彻底清洗，使创缘成为清洁的伤口以减少污染［3］。清创后变更体位，器械护士要更换器械并协同医生重新铺好无菌巾单。备好血管吻合器械以备急用，配合医生尽快地完成手术，以减少术中出血。当游离腓肠内侧动脉分离皮瓣，游离皮瓣保留血管蒂长约8—10cm，达深筋膜下应注意保护血管，并递温盐水纱布垫热敷皮瓣，改善皮瓣血运，防止血管痉挛。清点敷料器械如数后关闭切口后，用加棉纱布垫仔细包扎，为观察皮瓣血运，需在纱布垫上开一窗口（2cm×2㎝），也便于术后用40W灯泡照射，以提高皮瓣温度。

2结果

本组皮瓣移植术后过程顺利，没有发生动脉或静脉血管危象。皮瓣全部成活，未见明显的功能障碍。受区皮瓣厚薄、质地、颜色均无不良反应，局部外形与功能恢复较好，取得了满意的治疗效果。

3讨论

皮瓣移植在整形外科应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有着积极的意义。通过对16例穿支皮瓣转移术的护理，笔者体会：

3.1术前心理护理：由于手术技术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损。所谓“割肉补疮”，患者心理负担很重，害怕手术的失败而致残，因此要认真做好解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点，介绍手术室的环境、医疗护理情况和技术水平，使患者产生安全感和信任感，解除患者的顾虑。术前一周禁止吸烟，因创伤及长时间的手术，应保证有效血容量，如有效血量减少在术中易发生血管危象［4］。说明术后可能出现的并发症，姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上的生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动，以取得患者密切配合。让患者以最佳的心态迎接手术。

3.2术中配合：术中深筋膜的游离时要仔细、轻巧，台上人员切勿碰触术者的手以免损伤进入皮瓣的血管、神经，而影响皮瓣的血供及感觉。洗手护士应熟悉手术的步骤，提前准备好手术所需物品，及时准确的配合手术至关重要。由于该手术时间较长，约3h，创面渗血相对较多，巡回护士要密切观察手术进展情况，及时供应手术所需物品，以减少手术时间。观察患者上肢约束带的松紧度，及时调整患者上肢姿态，尽量减少患者的不适应，避免上肢过度外展，以免造成臂神经麻痹，同时注意防止患者被电灼伤。备电刀时，要正确连接导线，将电刀负极板置于肌肉丰满处，根据手术进展情况调节输出功率，消毒和术中冲洗时应防止将无菌单浸湿，以免灼伤患者［5］。术中准确记录上充气止血带的时间。器械护士应具有高度的责任心，及时准确的传递手术器械，督促手术医生及时更换手术衣及无菌手套并严格执行无菌操作，防止因交叉感染而导致皮瓣坏死。

3.3术后护理：临床上早期出现游离皮瓣的血循环危象是影响手术成功的关键，观察有无皮瓣的动、静脉危象发生是术后护理的重点。带蒂皮瓣转移术后6-8h检查伤口，观察皮瓣血液循环，尤其是术后48h内最为重要［6］。术后需严密观察皮瓣血运情况，及时处理血管危象，以保证手术的成功。同时，及时早期指导有效的功能锻炼是小腿恢复正常功能的重要措施。所以加强围手术期护理至关重要。

参考文献：

［1，2］张功林、章鸣、郭翱、等。腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣手术方法改进。中国修复重建外科杂志，2008，22（1）：116-118.

［3］何芸、赵静。128例股前外侧游离穿支皮瓣移植术的手术配合。西南国防医药2012，第9期：1008-1009.

［4］付生芳，郑芙蓉，张家斌，股前外侧穿支皮瓣移植修复足创面围手术期护理，按摩与康复医学，2011年第35期118页-119页。

［5］王义芳，高频电刀灼伤的原因分析及防范对策，现代临床护理，2007.6（4）52-54。

［6］李君，刘艳华，吴玉．腹股沟轴型带蒂皮瓣修复手部创伤的手术配合[J]．中国误诊学杂志，2005，5（8）：1562-1563