临床四例少见腹内假疝诊治体会

临床四例少见腹内假疝诊治体会

邴钟兴陈曙光

邴钟兴陈曙光中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科北京１００７３０通信作者简介:陈曙光,男、１９５９年１１月,副教授,副主任医师,研究方向:甲状腺、胃、肠及肝胆肿瘤的诊断及手术治疗.

【摘要】目的探讨腹内假疝的临床特点及诊治方法.方法回顾性分析４例少见腹内假疝患者的临床资料.结果４例腹内假疝分别为大网膜嵌顿右侧腹股沟疝内口嵌顿导致大网膜裂孔疝、避孕环误入腹腔导致部分回肠疝入嵌顿、肠系膜与左侧盆壁间束带导致部分空肠疝入嵌顿及盲肠与右侧腹壁侧副韧带过长和游离导致部分回肠疝入嵌顿,嵌顿肠管均已坏死,手术均行坏死肠管切除.临床特点:４例患者临床均以突发腹痛就诊,临床症状均表现急性肠梗阻,其中１例伴有感染性休克表现,病史中２例发病前有腹内压增加病史,１例患有右侧腹股沟斜疝病史;腹部查体均能触及压痛明显包块及腹膜炎体征;血常规化验白细胞及中性粒细胞均增加;立卧位腹平片、B超及CT检查肠管扩张、气液平及孤立肠袢肠壁水肿.结论:腹内假疝起病急,常有用力等腹内压增高病史,以肠梗阻伴腹部包块及腹膜炎为主要临床表现,腹平片及CT常显示肠梗阻伴孤立、水肿的小肠攀,病情进展快,多发生肠管坏死,应尽早手术探查明确病因、解除梗阻或坏死小肠切除.【关键词】腹内假疝;临床特点;诊断;治疗【中图分类号】R６５６．２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４８５－０２

腹内假疝临床虽然较为少见,但一旦发生,病情进展十分迅速,常因确诊困难延误治疗导致嵌顿肠管坏死,甚至危及生命[１].本组收治４例临床少见类型腹内假疝患者,皆因辗转就诊延误诊治,至我院手术探查时,腹内疝嵌顿肠管均发生坏死,提示早期诊断和及时手术至关重要[２].本文就其４例患者的临床资料进行分析,探讨腹内假疝临床特点,以提高对本病的早期诊断和及时手术治疗.

１临床资料

１．１一般资料本组４例患者中,男性２例,女性２例,年龄５５~６１岁(平均５９)岁,均由外院就诊后辗转我院.４例患者平素体键,均无腹部及妇科手术病史,２例女性无盆腔炎病史,１例男性患者患有右侧腹股沟斜疝病史,２例患者有便秘病史.１．２临床表现和诊断４例患者均表现突然腹部疼痛,２例患者自述腹部可扪及腹部疼痛包块.２例患者排便后发生,另２例患者无明显诱因.腹痛呈阵发性绞痛、进行性加重无缓解,随之出现反复呕吐胃内容物,呕吐后腹痛无误缓解.２例患者有少量排气排便,２例无排气排便.查体:４例患者全腹均有压痛,３例患者右侧中下腹部可扪及明显压痛包块并伴有肌紧张及反跳痛,１例女性患者左侧中下腹扪及压痛包块并伴有肌紧张及反跳痛.化验:血常规及中性百分比均明显增高.腹平片,均见小肠扩张及气液平,结肠无扩张及气液平.B超:腹部彩超显示腹部包块区肠管扩张,肠壁水肿增厚,肠蠕动减弱或消失.CT:腹部CT表现嵌顿小肠肠管堆积、异常扩张、积气积液及肠管较窄征象,梗阻近端小肠扩张积气积液.１．３治疗措施本组４例患者均行手术探查.术中发现腹腔内均有血性或淡血性渗出,疝入嵌顿小肠均已变黑坏死,２例表面有脓苔.手术中解除假疝病因,将坏死小肠切除吻合,充分冲洗腹腔及引流.

２结果本组４例腹内假疝患者分别为大网膜嵌顿右侧腹股沟疝内口,嵌顿导致大网膜裂孔疝、避孕环误入腹腔导致部分回肠疝入嵌顿、肠系膜与左侧盆壁间束带导致部分空肠疝入嵌顿及盲肠与右侧腹壁侧副韧带过长和游离导致部分回肠疝入嵌顿,嵌顿肠管均已坏死,手术均行坏死肠管切除.经上述手术治疗后均恢复良好,术后未出现任何并发症,分别于术后一周左右出院.目前仍在随访中.

３讨论

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙.腹内疝按结构有无疝囊分为真疝和假疝.所谓假疝是指疝组织中无疝囊结构[３,６].腹内疝具有诊断困难,病情急,发展迅速,易导致肠较窄的特点[２].临床上,患者几乎皆表现为常见的肠梗阻症状,往往被按常规肠梗阻处理,常常掩盖其实际病变.尤其是腹内假疝无疝囊结构,经疝口疝入的小肠无疝囊约束,在肠蠕动的作用下不断推进,直至疝入小肠嵌顿绞窄坏死[８].因此,腹内假疝较腹内真疝病情发展更为迅速.本组４例腹内假疝患者待手术探查时,疝入小肠均已坏死,应引起高度重视.分析总结本组四例腹内假疝患者临床资料,结合相关文献,笔者体会以下方面对腹内假疝的诊断及治疗比较重要.首先,应重视腹内疝在肠梗阻鉴别诊断中的重要性.对临床就诊的肠梗阻患者,尤其对既往无手术病史、无明显其它疾病诱因、发病突然者,应考虑腹内假疝的可能,尽管腹内疝只占肠梗阻比例的２％左右[９].文献报道腹内疝临床具有隐匿性、闭袢性、牵涉性及继发性特点[２].而腹内假疝因无疝囊约束,患者往往突然发病、进展迅速.本组有二例患者排便后发病,推测腹内压增高可能为腹内假疝发病诱因之一.患者发病后,随着疝入小肠增多、嵌顿、水肿、绞窄及坏死,症状会持续加重不缓解,表现为腹部持续绞痛,疼痛部位较恒定,常伴有腹部较固定压痛包块.由于疝入小肠多为游离的空肠及回肠,肠梗阻位置偏低,患者呕吐症状相对较轻.查体时,腹部除具有肠梗阻体征外,还多可触及较固定压痛的包块.第二,辅助检查十分重要.腹内假疝多导致闭袢型肠梗阻,辅助检查多表现闭袢型肠梗阻的征象.腹部彩超、立卧位腹平片及CT检查十分必要.腹部彩超可显示某一腹区肠管扩张,肠壁水肿增厚,肠蠕动减弱或消失,循迹扩张肠管可追踪到受压变窄不能通过的肠段,用敏感的能量多普勒可显示肠壁血流灌注状况,以评价绞窄肠管的生机[５];立卧位腹平片显示肠管扩张、气液平及孤立扩张的肠袢;腹部CT表现肠管的堆积[６],显示病变部位小肠异常扩张、积气积液,可形成闭袢和肠管较窄征象,如“C”字征、“网膜脂肪移位征”、“系膜血管纠集征”,梗阻近端小肠扩张积气积液[４].本组四例患者几乎均符合上述辅助检查征象.第三,及时手术探查十分必要.腹内疝临床上虽较少见或罕见,但发生后,由于临床确诊困难,常常被延误治疗,待手术探查时,肠管坏死比例高达７１．９％[８].故此,腹内疝所致肠梗阻应与临床其它类型肠梗阻区别对待,在治疗上更应积极主动,保守治疗时间不宜过长,一般１２小时如症状无缓解应考虑行手术探查[１].

参考文献[１]杜焕社,张景春,腹内疝并肠梗阻诊治体会医师进修杂志(外科版)２００４,[２７(５１３):４７－４８[２]李福广,腹内疝１４例治疗体会腹部外科２００９,２２(３):１５５－１５６３]肖广远,张静喆,腹内疝二例报告并文献复习中华疝和腹壁外科杂志[２０１３,７(１):８９－９０４]张文奇,王善军,陶云年,等腹内疝的螺旋CT诊断医学研究杂志２０１１,[４０(７):１１９－１２１５]陈敬,徐丽伟,井树森,等彩超检查腹内疝并发肠梗阻的临床价值医学影像学杂志２０１０,(２０)５:６９４:６９６[６]TakeyamaN,GokanT,OhgiyaY,etalCTofinternalherniasRadio[Graphics２００５,２５９９７－１０１５７](矫太鹏,富永春,李立,崔建春腹内疝１８例分析中国误诊学杂志２００８[８)６:１４７１８]曾辉,谢勇,腹内疝的诊断与治疗中国普通外科杂志２００５,１４(３):２１２[－２１４９]MartinLC,MerkleEM,ThcmpsonWM,ReviwofinternalherniasradioＧgraphicandclinicalfindindsAJR２００６,１８６７０３－７１７