６６例超高龄患者腹部手术围手术期的治疗体会

６６例超高龄患者腹部手术围手术期的治疗体会

彭靖高乃荣

彭靖高乃荣东南大学医学院附属南京同仁医院普外科江苏南京２１１１０２作者简介:彭靖,男,１９８０－８,硕士,主治医师,研究方向:胆胰外科.

【摘要】目的探讨８０岁以上患者行腹部手术的围术期的管理.方法对我院有完整临床资料的６６例８０岁以上患者行腹部外科手术完整临床资料,进行总结.结果６６例患者均有不同程度并存疾病,术后有３６例发生并发症,６５例治愈出院,１例死亡.结论:超高龄患者并非手术禁忌症,只要认真做好术前准备,术后加强对并存疾病的治疗,积极预防和处理术后并发症,尽可能减少急诊手术的机会,大都可取得满意的治疗效果.【关键词】超高龄;腹部外科;围手术期Clinicalsumarryofabdominalperioperativemanagementfor６６over－agedpatientsPengjing,GaoNairong．Departmentofgeneralsurgery,nanjingtongrenhospitalattachedmedicalcollegeofsoutheastuniversity【Abstract】Objective:Toinvestigatetheoperativeindicate,operativemethodandperioperativemanagementinpatientsover８０years．Methods:Theclinicaldataof６６patientsagedover８０yearsundergoingabdominalsurgerywereanalysedandsummar－izedretrospectively．Results:Allof６６over－agedhadcoexisteddisease,andthen３６ofthemhadpost－operativecomplication;６５patientswerecured,and１died．Conclution:Over－agedpatientarenotcontraindicationofoperＧation,justonlytomakegoodpreparationbeforeoperation,tostrengthentreatmentofcoexisteddiseased,topreventandhandlepostoperativecomplicationandtoreduc【eKtehyeweomrdesrg】entsurgeryasfaraspossible,thenthatwillgetasatisfactoryeffect．Over－aged;Abdominalsurgery;Perioperation【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４７９－０２

对超高龄患者行腹部手术是临床诊治上较为常见亦较为棘手的一个问题:一方面是因为超高龄患者大多伴有较多的并存疾病;另一方面是衰竭的机体及代偿功能不足的脏器努力的维持着机体生理功能的平衡,手术创伤势必会打破这种平衡,使得超高龄病人的手术变得异常的凶险.据国内外文献资料显示老年人施行外科手术,手术死亡率、并发症发生率、手术切口感染、腹部手术后腹腔感染比例均较青壮年增加２~４倍[１].因此,超高龄病人腹部手术围手术期的处理问题越来越受到临床外科医生的重视.自２００８年０３月至２０１４年１０月８０岁以上在我院行腹部手术的患者共６６名,分析完整临床资料,总结围手术期管理经验.

１资料与方法

１．１病例选择男３７例,女２９例,年龄８０－９１岁,平均年龄为８２．８岁,其中:肠破裂２例;胆囊恶性肿瘤４例;急性化脓性胆管炎１例;急性化脓性阑尾炎１１例;腹股沟疝１８例(嵌顿疝６例);胆囊结石胆囊炎１１例(急性发作６例);胆管结石３例;结、直肠癌６例(急性梗阻２例);腹膜后肿瘤１例;胰头恶性肿瘤１例;急性结肠缺血性坏死１例;胃十二指肠溃疡穿孔３例;胃癌３例;胃底食管静脉破裂出血１例.１．２并存疾病情况术前共６６例次并存有基础疾病,其中合并１种基础病者１１例次,合并２种并存基础疾病者３７例次,合并３种以上基础疾病者２１例次.其中贫血９例次;低蛋白血症１４例次;高血压病３５例次;糖尿病１２例次;冠心病１９例次、心肌缺血性改变３１例次、心律失常８例次;慢性肺部疾病２１例次;脑梗后遗症６例次;肝、肾功能损害１３例次.１．３麻醉方法及手术方式３７例采用气管内插管麻醉,２６例连硬外麻醉,３例腰麻.其中行疝修补术１２例,疝环松解＋疝修补术６例;胆囊切除术１７例;胆总管切开、T管引流术９例;胆肠吻合术２例;结、直肠癌根治术４例、姑息性切除＋乙状结肠造口术２例;胃空肠造瘘术１例;阑尾切除术１１例;胃癌行根治性远端胃大部切除２例;小肠破裂修补２例;急诊手术２３例次.

２结果６６例患者中６５例治愈出院,死亡１例.术后共发生各种并发症３６例次,其中以急诊手术术后并发症发生率为高.并发症中呼吸道感染５例;术后早期肠梗阻３例;切口感染和切口裂开８例;泌尿系感染２例;心衰２例;肝、肾功能损害３例;消化道应激性溃疡出血３例;心律失常６例;水、电酸碱紊乱９例;死亡的１例因腹腔内感染并多器官功能衰竭.３讨论随着老龄化社会到来及科学技术的进步,特别是麻醉学及外科学发展,超高龄手术患者越来越多.超高龄病人围手术期往往伴有一种或多种基础疾病,术后并发症和死亡率与其独特的生理和病理生理特点有密切相关性.华西医院对５３１例伴有高血压患者实施腹部手术后发现有１０４例患者心、脑、肾发生了与原发高血压相关的并发症,发生率为１９．６％;其中术前伴或不伴有高血压致重要脏器功能损害者,术后并发症的发生率则有显著的差异,发生率分别为５１．４％或７．８％;术后高达３０％肺部并发症是术后死亡率上升的关键原因;同时研究表明,围手术期并存慢性阻塞性肺病(COPD)者的肺部并发症的发生率是正常人的２０倍[２].由此可见,超高龄患者围手术期的处理至关重要,严重的影响患者的愈后及生命安全.３．１术前准备３．１．１手术适应症、禁忌症的正确评估及手术时机的选择年龄并非手术的绝对禁忌证越来越被临床实践证明.超高龄病人,往往合并一种或数种基础疾病,加之重要脏器功能代偿不足,不必要的手术有可能会给病人带来致命性打击,因此,手术适应症、禁忌症的正确评估及恰当手术时机选择显得尤为重要.对于无手术适应症或手术适应症不强烈的高龄患者应尽量避免行手术治疗;对于手术适应症明确的患者,应详细询问病史,及时发现隐匿性并存病,进行全面的体格检查和实验室检查,综合评估患者重要器官的储备机能,明确患者有无手术禁忌症.如手术适应症明确,亦无绝对的手术禁忌症,根据我们的经验,术前讨论及充分术前准备显得尤为重要,术前讨论可以综合大家的意见,对病人的治疗做最优化处理;术前准备不仅要注意外科疾病本身,而且要对病人的全身情况有足够的了解,应查出是否存在增加手术危险性或对术后恢复不利的异常状况,不仅要积极纠正心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能,还要关注患者营养状况和心里状态等.再者,恰当的选择手术时机也是相当重要,根据我们的体会,高龄患者急诊手术后并发症的发生率和死亡率均高于择期手术,超高龄患者一旦有手术需要,要尽可能避免急诊手术,在有充分准备下实施择期手术.当然,还应结合病人的具体病情及综合的身体状况来决定是急诊还是择期手术,如腹腔内大出血等病情十分紧迫的情况下,必须争分夺秒地进行紧急手术,抢救病人的生命.

３．１．２手术风险评估术前应充分估计手术风险性.目前,我们常用AＧPACHEII(actuephysiologyandchronichealthyevalua－tion)评分系统[３]来衡量患者的“病态”程度.APACHEII系统定名为急性生理学和慢性健康评估系统,由三个组成部分:１．急性生理学变数评分系统(actuephys－iologyscore,APS);２．年龄评分;３．慢性健康状况评分;从这些基本临床和实验参数可以容易地算出总分,并依据评分高低来预测并发症和死亡率,≤１０分患者病情相对较轻,＞２０分病情重笃.但对于不同的疾病,即使术前总评分数相同,其术后并发症发生率和死亡率也不完全一样.因此,我们在行腹部手术风险评估的时候,因充分考虑到患者的具体病情及综合的身体状况.此外还有评估伴有心脏病病人行非心脏手术危险因素的Goldman心脏危险指数、呼吸功能评定指数等,其目的在于在术前正确的认识患者的心、肺功能,评估手术风险,可针对性的改善患者的脏器功能,降低术后并发症的发生率及死亡率.

３．１．３术前细致的全面检查和基础病的处理要详细的询问病史、进行全面的体格检查和实验室检查,包括血、尿、粪、生化,胸片、心电图、B超等常规检查,如有异常并行较大手术者,必要时可进一步行心、肺功能,血气分析,CT等进一步检查,以便发现问题,在术前予以纠正,术中和术后加以防治,并对病人手术耐受性做出确切的评估.本组超高龄患者术前均有并存疾病,绝大部分患者有２种及以上并存疾病,且主要为心、脑血管、内分泌系统和呼吸系统疾病.术前均请相关科室会诊,结合将要采取的手术方式及麻醉方法给予相应的处理.术前就病情、手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症及术后恢复过程和预后和病人及家属进行交流和沟通,缓解患者紧张和恐惧心里;对高血压患者麻醉诱导和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭,可选用钙离子通道阻滞剂,力求使血压１６０/１００mmHg以下;术前有急性心绞痛发作史者６个月内不实施择期手术;术前肺功能不全患者,术后易发生低氧血症、肺不张及肺部感染,术前应停止吸烟、控制感染,进行深呼吸和咳嗽锻炼,改善肺通气功能;对糖尿病患者,术后发生感染的风险增加,应预防性的使用抗生素,术前使用速效胰岛素或使用胰岛素泵控制血糖,使血糖控制在轻度升高水平,不至于因胰岛素过多发生低血糖,也不至于因胰岛素过少而发生酸中毒;还应积极应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,贫血患者术前应积极输血,纠正贫血;纠正低蛋白血症,以提高手术耐受性,减少术后切口感染、吻合口瘘等并发症.３．２术中管理关于麻醉方式的选择应根据手术部位、患者的身体状况等综合决定.对下腹部手术可选用椎管内麻醉,因对呼吸道几乎没有干扰,大大降低了呼吸道并发症;对上腹部手术或病情危重病人选择椎管内复合全身麻醉更为安全,与单纯的全身麻醉相比,复合麻醉可显著减少术中麻醉药和镇痛药剂量以及可能出现的副作用,能更容易维持麻醉过程中病人生理反射稳定,获得满意麻醉效果,病人亦可迅速从麻醉状态恢复到正常生理状态;再者,可使用硬膜外自控镇痛,使病人术后更加舒服,且能改善术后肺功能,降低低氧血症的发生率[４].当然还应根据患者病情、具体手术部位、全身身体状况,以及手术室硬件条件等选择个体化麻醉方案.术中应保持呼吸道通畅,维持血流动力学稳定,连续监测血压、脉搏、呼吸、心电图及脉搏血氧饱和度等,高龄病人心脏储备功能差,应避免过量的体液负荷,酌情使用晶体和胶体液,但应控制晶体的输入,过多的晶体输入势必会增加组织的水肿及循环负荷;术中操作应轻柔,减少组织创伤及术中出血;应尽量简化手术方式,缩短手术时间;手术切口皮下组织的缝合宜选用可吸收线全层连续缝合.

３．３术后管理积极预防和处理术后并发症是术后管理的重点.高龄病人的术后适应性和反应能力差,会因少量的出血或缺氧等不良刺激而使重要器官迅速陷入严重的失代偿状态,应密切观察患者病情变化,尤其注意其心肺功能的变化[５].一旦发现异常应积极对症处理.腹部手术病人早期多不能进食,如不注意水电解质的补充,容易出现水电解质及酸碱平衡紊乱.水的摄入量可根据患者中心静脉压及尿量或尿比重来调整,宁少勿多,使患者处于轻度脱水状态有利于减轻组织水肿,利于吻合口的愈合,同时减轻了心脏负荷,本组有２例病人因术后液体摄入太多导致心衰,经积极治疗后病人病情好转.营养支持治疗对病人的康复也是至关重要的,术后的应激反应及消化道的吻合口限制了患者的能量的摄入,加上术后常规的禁食进一步加重了患者的营养不良,不利于患者的术后恢复.我们的做法是非胃肠道的手术建议病人术后６小时间断的少量饮水,逐渐过度到正常饮食;对于上消化道手术术后短期内不能进食的,我们常规放置鼻空肠营养管,早期给与全肠外营养,待病人胃肠功能恢复后从营养管内给与肠内营养,逐渐过度到全肠内营养.下消化道手术病人待患者胃肠道功能恢复后即可开始肠内营养支持.总之,早期利用消化道对促进胃肠功能恢复、迅速提高各项营养指标均有明显效果[６].术后肺不张、肺部感染是高龄病人常见的术后并发症,气管插管、长期卧床、腹部创伤、胃肠减压管的留置及原有的肺部并存病是术后肺部并发症常见的原因,应鼓励病人咳嗽、早期下床活动、尽早拔除胃肠减压管,辅以雾化吸入,帮助病人咳嗽、咳痰.术后硬膜外持续的镇痛及早期拔出各种引流管可减轻病人的应激反应,利于患者术后的康复.根据本组患者的救治经验,我们充分认识到超高龄病人围手术期处理的重要性.术前做好病人生理和心理准备,制定详尽手术方式及术中特殊情况处理方案;术中选择合适的麻醉方式,加强术中监护,维持患者血流动力学稳定;在达到手术目的的前提下尽可能简化手术,操作轻柔,减少手术创伤;术后镇痛及用好各种微量泵,早期进行肠内肠外营养支持,对患者全身各系统进行全面及时准确的监护.因此做好术前准备、术中保障及术后处理,对确保高龄外科手术患者安全及提高治疗效果有重要意义.

参考文献[１]韦军民,乔江春．老年患者手术和围手术期处理中的特殊问题[J]．中华老年医学杂志,２００４,２３(７):５１９－５２０．[２]严律南,夏天．重视腹部外科围手术期并存病的处理[J]．临床外科杂志,[２００８,１６(２):７５．[３]汤文浩,主译．Schein外科急腹症．北京:科学出版社,２０１１,７:３８．４]吴国豪,庄秋林．伴心血管疾病病人腹部手术围手术期处理[J]．腹部外科,２０１１,２４(４):１９８－２００．[５]陆旭,王在同,朱明炜．８０岁以上老年大肠疡的外科治疗．老年实用医学,[１９９６,１０(４):１７０６]凌宝存,王乃金,张伟,等．上消化道手术后早期Fresubin的应用观察．临床军医杂志,２０１３,３１(４):５６－５８．