右室心尖部起搏患者发生心力衰竭的危险因素分析

右室心尖部起搏患者发生心力衰竭的危险因素分析

赵洁１单伟超１郭金锐１黄金秋１

赵洁１单伟超１郭金锐１黄金秋１丁振江１(通讯作者)卢强２１承德医学院附属医院河北承德０６７０００;２兴隆县人民医院河北承德０６７０００项目来源:承德市科学技术研究与发展计划项目项目编号２０１４２０６９通讯作者:丁振江主任医师研究方向:心血管专业

【摘要】目的分析右室心尖部起搏患者发生心力衰竭的危险因素.方法入选我院自２０１１年至２０１４年置入永久起搏器患者,对患者进行随访,以因心力衰竭急诊就诊或住院为主要终点,采用多元Logistics回归分析心力衰竭的危险因素.结果共入选７９例患者.在中位１．５年随访期间有１９例患者(２６％)发生主要终点事件.多元Logistics回归显示心室起搏比例大于４０％(OR４．８８)、起搏的QRS波群时限(OR１．１１)、起搏治疗时间长(OR２．９)及置入起搏器前左室射血分数下降(OR５．４６)是发生心力衰竭的独立危险因素(P＜０．０５).结论置入起搏器患者发生心力衰竭除与基础心功能减低有关,还与心室起搏比例相关.应尽量避免不必要的心室起搏,尤其是在具有心力衰竭高危因素的患者中.【关键词】心脏起搏;右室心间部起搏;心力衰竭;危险因素【中图分类号】R４【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５８０－０２

右室心尖部(Rightventricularapical,RVA)起搏时激动顺序从心尖部传至心底部,而且激动从右心室传至左心室,造成电生理活动异常.长期RVAP存在潜在危害,如增加心力衰竭(Heartfailure,HF)及心房颤动风险１－３.RVAP患者中新发心力衰竭的比例约为１/３４.双室起搏可预防心力衰竭５,但双室起搏系统价格昂贵、手术操作相对复杂,尚不能适用于所有长期依赖心室起搏的患者.因此,识别右室起搏后发生心力衰竭的高危患者具有重要意义.本研究旨在探讨RVAP患者心力衰竭发生的相关危险因素.

１资料与方法

１．１研究对象入选２０１１年９月~２０１４年１月因病态窦房结综合征或房室传导阻滞在本院行起搏器置入的患者,所有患者均符合相关指南中推荐的永久起搏器I类或IIa类适应症６,７,排除严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心脏肿瘤患者.１．２术前检查记录所有入选患者的性别、年龄等一般临床资料,同时完善以下检查:①常规１２导联心电图检查.②超声心动图检查:采用西门子彩色多普勒超声仪,常规进行心脏二维、M型及彩色多普勒检查,测定左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)等指标.

１．３起搏器植入手术依据相关指南,并结合患者意愿选择起搏模式及相应起搏器型号６,７.备选的起搏器型号包括VerityADxXLDR５３５６(St．JudeMedical)、IdentityADxXLDR５２８６(St．JudeMedical)、RegencySC２４０６L(St．JudeMedical).起搏导线包括IsoFlex１６４２T－４６cm(St．JudeMedical)及IsoFlex１６４６T－５８cm(St．JudeMedical).术前签署手术知情同意书.首选经右侧锁骨下静脉途径植入起搏器,如手术入路困难则改为左侧锁骨下静脉途径.心室电极植入部位为右室心尖部,心房电极植入部位为右心耳部.其中接受SSI起搏器者均为心室单腔起搏.１．４术后随访患者术后常规进行系统随访.每６个月定期门诊复查１次,随访包括询问患者症状,是否因心力衰竭急诊就诊或住院治疗,同时应用Merlin程控仪对起搏器进行常规程控完成起搏参数的优化,并记录心室起搏比例等数据.主要终点为因心力衰竭急诊就诊或住院治疗.随访期间如患者发生主要终点事件,由两名心内科医师独立对患者急诊就诊或住院资料进行系统评价进一步确定终点事件的发生.

１．５统计学方法计量资料先进行Kolmogorov—Smirnov正态性检验.正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非配对两样本计数资料变量间的比较采用t检验.非正态分布的计量资料以中位数表示,采用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验.计数资料以率来描述,应用卡方检验或Fisher′s确切概率法检验.用可能与心力衰竭相关的因素进行多因素Logistics逐步回归分析.多因素Logistics回归选择单因素回归分析P＜０．１的因素进行分析,以P＜０．０５为差异有统计学意义.统计分析应用SPSS１６．０统计软件.

２结果

２．１入选患者临床特征及随访结果本研究共入选７３例患者,一般临床资料见表１.其中男性３２例(４４％),年龄(６７±７)岁.因房室传导阻滞植入起搏器者占４３％(３１例),病态窦房结综合征者占５７％(４２例).置_______入双腔起搏器者占８０％(５８例).中位随访时间１．６年期间有１９例(２６％)患者发生主要终点事件.

３讨论

近年来,心脏起搏治疗技术发展迅速,由最初的按需起搏转向生理性起搏方向发展.在正常窦性心律时,心室激动通过希－浦系统迅速扩布到左、右两心室,产生左、右心室协调同步的收缩及舒张.国外有研究表明７－９年的右室起搏患者中大约有３０％会发生心力衰竭４.本研究发现RVA起搏患者中发生心力衰竭的比例为２６％,与国外研究结果相似.此外,在MOST、UKPACE等研究中均显示长期RVA起搏会增加心力衰竭、心房颤动风险,并且具有房室同步性的DDD起搏器并不能降低这种不利影响[２].因此,目前认为RVA起搏对心脏造成的不利影响主要与心室收缩不同步有关.双心室起搏又称心脏在同步化治疗(Cardiacresynchronizationtherapy,CRT),通过恢复心室同步性可以治疗合并完全性左束支传导阻滞的HF患者.新近发表的BLOCKHF试验也显示在需要长期心室起搏的患者中,双室起搏对心功能无显著不利影响５.然而,双室起搏系统价格昂贵,手术操作相对复杂,不能适合于所有需要心脏起搏治疗的患者.因此,如何识别心力衰竭的高危患者是关键,对高危患者要尽量减少不必要的心室起搏,甚至在高危患者中应用双室起搏系统替代右室起搏.本研究分析了７６例接受长期右室起搏的患者,结果表明心室起搏比例大于４０％、起搏的QRS波群时限、起搏治疗时间长及置入起搏器前左室射血分数下降是发生心力衰竭的独立危险因素.这对以后建议有效的心力衰竭风险预测模型,进而降低接受永久起搏器治疗患者心力衰竭患病率有重要意义.本研究结果进一步强调了除基础心功能减低外,心室起搏比例增高也是发生心力衰竭的危险因素,在高危患者中要尽量减少不必要的心室起搏,甚至可考虑双室起搏.参考文献[１]NielsenJC,KristensenL,AndersenHR,MortensenPT,PedersenOL,PedersenAK．Arandomizedcomparisonofatrialanddual－chamberpaＧcingin１７７consecutivepatientswithsicksinussyndrome:echocardioＧgraphicandclinicaloutcome．JournaloftheAmericanCollegeofCardiolＧ[ogyAug２０２００３;４２:６１４－６２３．２]SweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,GreensponAJ,FreedmanRA,LeeKL,LamasGA,InvestigatorsMOST．AdverseeffectofvenＧtricularpacingonheartfailureandatrialfibrillationamongpatientswithnormalbaselineQRSdurationinaclinicaltrialofpacemakertherapyfor[sinusnodedysfunction．CirculationJun１７２００３;１０７:２９３２－２９３７．３]SweeneyMO,HellkampAS．Heartfailureduringcardiacpacing．CircuＧ[lationMay２２００６;１１３:２０８２－２０８８．４]ZhangXH,ChenH,SiuCW,YiuKH,ChanWS,LeeKL,ChanHW,LeeSW,FuGS,LauCP,TseHF．New－onsetheartfailureafterperＧmanentrightventricularapicalpacinginpatientswithacquiredhighgradeatrioventricularblockandnormalleftventricularfunction．JournalofcardiovascularelectrophysiologyFeb２００８;１９:１３６－１４１．[５]CurtisAB,WorleySJ,AdamsonPB,ChungES,NiaziI,SherfeseeL,ShinnT,SuttonMS,BiventricularversusRightVentricularPacinginHeartFailurePatientswithAtrioventricularBlockTrialI．Biventricularpacingforatrioventricularblockandsystolicdysfunction．TheNewEngＧ[landjournalofmedicineApr２５２０１３;３６８:１５８５－１５９３．６]TheTaskForceoncardiacp,resynchronizationtherapyoftheEuropeanSoＧcietyofCardiology．DevelopedincollaborationwiththeEuropeanHeartRhythmA,BrignoleM,etal．２０１３ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy．RevistaespanoladecardiologiaJan[２０１４;６７:５８．７]VardasPE,AuricchioA,BlancJJ,etal．[Guidelinesforcardiacpacinga:ndcardiacresynchronizationtherapy]．RevistaportuguesadecardiologiaorgaooficialdaSociedadePortuguesadeCardiologia＝Portuguesejournalofcardiology:anofficialjournalofthePortugueseSocietyofCarＧdiologyMay２００８;２７:６３９－６８７．