中心静脉置管术在ICU的应用及常见并发症的处理

中心静脉置管术在ICU的应用及常见并发症的处理

姚伟胡思敏

姚伟胡思敏(安徽省蚌埠市第二人民医院重症医学科233000)

【摘要】目的探讨中心静脉置管术的应用及并发症。方法回顾分析122例中心静脉置管应用及严重并发症。结果122例置管成功112例，迅速建立静脉通道，未出现严重并发症。结论中心静脉置管是一种快捷、安全可靠、有效的监测和治疗技术。

【关键词】中心静脉置管术应用并发症

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0085-02

在ICU危重患者抢救治疗过程中留置中心静脉导管是监测和治疗的一种重要方法，现对我科2009年5月—2011年12月间行中心静脉置管术监测治疗的122例患者的情况总结如下。

1适应症与禁忌症

1.1适应症：（1）各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重患者无法做周围静脉穿刺者（2）需接受大量快速补充血容量或输血患者（3）需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施完全肠外营养者（4）利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体量和速度（5）用于血液透析或血液滤过等治疗

1.2禁忌症：（1）穿刺常用部位有外伤或感染（2）严重凝血功能障碍（3）患者兴奋、躁动、极不合作者

1.3并发症：（1）感染（2）局部出血和血肿（3）血、气胸（4）空气栓塞（5）血栓形成（6）动、静脉瘘（7）心脏穿孔

2资料与方法

2.1选用材料：我科选用B.BRAUN一次性静脉导管，单腔管长20cm，内径1.5mm,双腔管长20cm,内径2.4mm，透析用双腔管长17cm,内径4mm，及配套穿刺置管器具。

2.2置管部位选择：穿刺路径有颈内静脉，锁骨下静脉及股静脉，首选锁骨下静脉，该部位相对清洁，不易污染，不影响患者活动，适于长期保留。

2.3操作步骤：选好穿刺部位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部浸润麻醉，用Seldinger法进行操作，成功置入J型导丝，退出穿刺针，用扩张器进行扩皮，顺着导丝置入静脉导管，置入长度约12cm左右，退出导丝，肝素盐水冲入导管，防止血栓堵塞，肝素帽封闭。局部缝合固定，防止导管脱出。

2.4资料：本组122例置管对象均为2009年5月至2011年12月间ICU抢救治疗的危重病人，其中男69例，女53例，年龄24-93岁，平均68.58岁。

3结果

本组122例置管成功112例，失败10例。置管成功能迅速建立静脉通道，其中锁骨下静脉置管70例成功，颈内静脉置管30例成功，股静脉置管12例成功，行该操作的患者主要患有重症急性胰腺炎、急性农药中毒、各类休克、脑血管意外、MODS、尿毒症等疾病以及行大型手术治疗的患者。112例成功中有108例一次成功，4例更换穿刺部位后成功。穿刺失败的主要原因有进针角度不当，患者不能完全配合以及患者自身血管条件差等。穿刺过程中误穿动脉后及时压迫止血10--15min，未出现严重出血及大的血肿形成。留置导管时间3—35天，平均16.56天。有8例在3—5天发生导管堵塞，被迫拔管。有5例因置管处皮肤红肿及少许渗出而拔管，行导管尖端细菌培养2例阳性。无血气胸，深静脉血栓等严重并发症出现。

表-1中心静脉导管留置情况

4讨论

4.1中心静脉穿刺置管是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及肠外营养的重要手段，是危重症患者抢救治疗过程中进行监测及治疗的重要方法。危重患者病情复杂，血管条件各异，病情恢复难以预料，据病情需要建立安全可靠，经久耐用的静脉通路显得十分重要［1］。应用中心静脉导管可减少频繁穿刺带来的痛苦，减少静脉炎的发生，为患者长期的治疗提供了途径。中心静脉置管技术作为一种侵入性操作，为临床工作带来方便和快捷的同时也为细菌提供了入侵的途径和定植的场所［2］。

4.2常见并发症的处理

4.2.1感染ICU患者由于原发病严重，自身免疫力低下等多种原因，导管相关性感染已成为ICU中最常见的一种院内感染，是导致危重症患者病死率、并发症及医疗费用升高的重要原因［3］。导管相关性感染是较严重的并发症，为预防它的发生我们要注意以下几点：操作者严格无菌技术，执行洗手制度；插入导管前使患者头部转为背向穿刺点，保持穿刺部位不受污染；用无菌透明专业贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，定期更换敷料，保持敷料清洁干燥；抽取血标本后肝素帽应立即更换，连续输液者每天更换输液器1次，三通接头也每日更换1次；患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不宜进行该操作；减少中心静脉导管的留置时间，掌握拔管指征；穿刺部位应选择易于固定、感染率相对较低的锁骨下静脉，尽量避免穿刺颈内静脉及股静脉，避免选择接近开放性伤口处，以降低导管感染的发生率［4］。本组5例早期出现红肿而拔管者，经局部消毒及抗生素应用，感染控制，无败血症发生。

4.2.2出血及血肿形成是最常见的并发症，在操作过程中若误穿动脉后，应立即停止操作，局部压迫止血10--15min，然后更换穿刺部位。对于严重凝血功能障碍的患者禁止行该项操作。

4.2.3栓塞及血栓形成熟练的穿刺技术可减少穿刺的次数，以降低血栓形成的发生率。置管成功后，输液、抽血前后都应使用少量肝素生理盐水冲管。对于导管内血栓用少量肝素水或尿激酶冲洗，尽量向外抽吸，不可强行冲管，以免发生松脱的血栓进入静脉形成血管栓塞，引起严重的并发症［5］。置管后，导管的位置不当、扭曲都可能导致导管堵塞，有人工气道（气管插管或气管切开）的患者因呛咳反射等原因使气道压升高而引起导管内血液回流以及微量泵小剂量静脉推注药物都可能引起导管堵塞［6］，在导管留置期间经常保持液体的输入，每天用3-5ml的肝素（20u/ml）生理盐水正压封管4-6次。本组中有8例早期发生堵管，经相应处理无效而被迫拔管，无深静脉血栓形成。

参考文献

[1］刘大为实用重症医学［M］1版，北京，人民卫生出版社.2010,62-65.

[2］李静，周利霞，范秋生ICU深静脉导管感染的病原菌分布和耐药性分析［J］疑难病杂志.2012,11(1):34-37.

[3］周庆明、王春玲、赵立敏、等.ICU中老年患者中心静脉导管相关感染的临床及病原学分析［J］.疑难病杂志.2009,8(6):338-340.

[4］刘晓晨，蒋梅，吴丽华中心静脉导管血流感染相关的危险因素分析及其预防措施［J］.解放军护理杂志.2009,26(11B):25-28.

[5］林颖，蒋宗滨中心静脉置管与深静脉血栓形成［J］.西部麻醉学术论坛论文汇编2009：588.

[6］宋代坤，庄燕香低浓度肝素盐水对于深静脉穿刺术后封管效果的比较［J］.医学信息2011.24(6):3883-3884.