重症监护患者留置胃管常见问题及对策

重症监护患者留置胃管常见问题及对策

李新霞侯金玲白小琴王红琴

李新霞侯金玲白小琴王红琴（河南省三门峡黄河医院河南三门472000）

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0044-02

留置鼻胃管就是将导管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法,也是进行胃肠减压所实施的操作，为临床常用的基础护理技术操作之一[1]。一般情况下都是按《基础护理学》操作方法进行。结合临床留置鼻胃管过程中出现的问题，针对不同的病人、不同的病情选择不同的置管方法和胃管，使插管顺利进行，以便提高插管成功率。

1常见问题

1.1插入不畅。常见原因：

1.1.1清醒病人不予配合。

1.1.2昏迷病人不能配合。

1.1.3气管插管、气管切开病人咽喉部通气道狭窄。

1.1.4疾病本身导致插入困难。

1.2判定困难。

2处理

2.1对清醒及无吞咽功能障碍的病人用普通胃管置管，可以借助病人的吞咽动作送管，插管成功率极高。操作前向病人耐心细致做好解释工作，并且指导病人做深呼吸训练，消除病人紧张恐惧心理，取得病人配合，减轻插管过程中的不适。也可采取双枕垫头快速置管法。将双枕置于病人头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置胃管通过鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管韧性，使管端沿着食管后壁滑行至胃内。此法减轻了插胃管时对咽喉部的刺激，并且节省人力和术者体力，尤其躁动病人，能使其头部固定，但脑干损伤病人禁止采用此法。可采用呼气末瞬间置管法[2]。常规置管至会厌部时停顿数秒，仔细观察病人呼吸状态，待病人呼气末，护理人员轻柔而快速沿咽后壁稍加旋转顺势加压，再次以1～2cm长度插入，胃管置入16～18cm，用压舌板轻轻下压病人舌根部，证明胃管通过会厌部进入食管，尔后将胃管轻缓置入胃内。在呼气末时病人的声门裂较吸气时窄，声门关闭，声门周围诸肌肉处于收缩状态，气管内气体进入食管，气道压力降低，喉结前移回到原位，减少对食管压力，食管上口松弛，易于胃管置入。

2.2对于昏迷病人，插管时不能主动配合，普通胃管的一次插管成功率低，且反复插管刺激，可引起局部组织水肿，增加插管难度。另外还可因插管刺激咽部、食管导致恶心、呕吐、心率加快、血压升高，增加脑血管病人的危险性，给护理工作带来麻烦和负面影响。因此，对有意识障碍的病人应该选择粗细及软硬度合适的胃管，减轻病人痛苦，提高插管成功率。选用带导丝的一次性使用鼻胃肠管，浙江曙光科技有限公司生产，有导丝引导及管口塞，产品具有良好的密合性，无口腔粘膜刺激，无迟发型超敏反应。一次插管成功率和总插管成功率明显高于普通胃管，总插管成功率达100%，且置管期可达90～180d，既减轻了病人的痛苦，又减少了护理工作量。

2.3昏迷病人，同时有气管切开、气管插管接呼吸机辅助呼吸时，胃管插入常较困难。带有气管插管患者多数神志不清,利用传统置管方法,一次插管成功率在60%左右[3],少部分需反复试插或借助于其他手段,如导丝辅助。①采用抬起下颌关节置管法[4]。此法适用于气管切开及气管插管的昏迷病人。病人取仰卧位，抬高床头20～30°，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力托起，另一名护士左手持胃管，右手持胃管前端，由病人一侧鼻孔插入．在胃管进入鼻腔后将尽可能前倾患者头颅,增加咽后壁弧度,使胃管贴着咽后壁下行进入食道口,然后放平患者头颅。该法插管时间短，病人不良反应轻，成功率高。也可使病人平卧，保持头、颈、躯干在同一水平线上，当胃管置入感到阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1.0cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管返回原位，继续将胃管置入至50～65cm处确认胃管插至胃内，固定胃管。②对于无咽喉及食管畸形病人，备齐用物,评估患者病情,协助患者取侧卧位,叩背,吸净口腔、鼻腔及气管插管内的分泌物。准备一个5ml注射器,抽出气管插管气囊内的空气。将气管插管略移向口腔一侧，由一人固定，另一人将带有导丝的鼻胃管自一侧鼻孔插入。如不能顺利插入，则可用“连插法”。操作者稍用力将胃管自口腔中滑出，即从口腔中拉出胃管45～55cm，然后将胃管自口腔插入至胃。再从鼻腔拉出返折在咽喉部的多余胃管，抽出导丝。此法适用于气管插管病人的胃管置入，避免多次插管的痛苦。

2.4头颈肿瘤，特别是喉癌和口腔颌面部恶性肿瘤广泛切除术后，及咽喉、食管畸形病人，不能经口进食需要鼻饲。这类病人按常规方法插鼻饲管非常困难，操作时患者常出现剧烈的呃逆、呛咳等咽反射，致使管端在咽部下行不利，插管成功率很低，若反复多次插管则反应更重，患者痛苦不堪。护士可以申请大夫协助采取麻醉喉镜下置管[5]。此法适用于清醒、意识模糊、昏迷病人。对颞颌关节病变、颔面疤痕挛缩、颈椎骨折等病人，不宜采用本法。病人去枕平卧，头向后仰，使口、咽、气管基本成一轴线。术者左手拿喉镜，直角倾向喉内。护士测量好胃管置入长度（相当于鼻尖至耳垂的长度），按常规法将胃管从一侧鼻腔置入，术者用喉镜暴露咽喉部视野，窥见胃管头后用持物钳将胃管送入食管。此法可在喉镜直视下，明确胃管是否进入食管。

2.5判定困难处理。

常规判定胃管是否在胃内有三种方法：先用注射器抽吸，如吸出胃内容物，则证明胃管已在胃内，如不能判定，也可用注射器向胃内注气，同时用听诊器听诊胃部，有气过水声证明胃管已在胃内。有时候以上两中方法都不能确定，又排除胃管未误入气管，应采取以下措施：胃管置入45～55cm后，再将胃管继续插入10cm，用以下方法判断胃管置入后的位置。①若听不到气过水声，将5ml温开水缓慢注入胃管，同时密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等异常情况。有异常情况时，说明胃管未在胃内（可盘曲在咽部或食管上段）。如无异常，再注入20～30ml温开水，然后用注射器抽吸，能顺利抽出胃液，则判断胃管在胃内。②有气体逸出，不是上述的典型表现时，此时检查患者上腹部是否胀气，同时观察气泡的状态。若患者上腹部高度胀气，气泡开始时呈连续性、大量逸出，以后逐渐递减，最后为少量，且随着呼吸变化，呈“吸出，呼-停”的关系，即吸气时有少量气泡，呼气时气泡停止，在患者深大呼吸时此现象更为明显。如果患者呈中等腹胀，气泡量比较少，操作者可用手压迫患者胃部，气泡与手呈“压-出，起-停”的关系，即手下压有气泡逸出，手抬起气泡停止。出现以上2种现象时，均判断为胃管在胃内[6]。

以上重点综述了不同病人留置胃管的方法、胃管的选择和插入深度,提出要根据病人的具体情况选择适宜的胃管及置管法。在常规判定胃管是否在胃内有困难时应采取科学的方法判断，避免盲插、盲拔胃管给患者带来不必要的痛苦。

参考文献

[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2006：81.

[2]苏小娟，高红.45例外科昏迷患者胃管置入的护理体会[J].武警医学，2002，13(3)：177.

[3]汤九军.气管插管患者留置鼻胃管方法的改进[J].中国实用医药2009,4（32）:198.

[4]邱功青，霍展祥.抬起下颌关节置胃管的方法[J].中华护理杂志,2000，35(12):775.

[5]吴青华.麻醉喉镜在39例急诊难插性胃管中的应用[J].2004，年6（14）：37.

[6]李素敏，吴新艳，李素娟.脑卒中患者胃管置入位置判断方法的研究[J].中国乡村医药,2005，12（4）:31.