引起AECOPD精神神经异常的原因及治疗对策

引起AECOPD精神神经异常的原因及治疗对策

李中凯１朱佳１王婷２

李中凯１朱佳１王婷２

１．新疆维吾尔自治区人民医院新疆乌鲁木齐８３０００１;２．重庆市沙坪坝区妇幼保健院重庆沙坪坝４０００３０第一作者:李中凯,男,汉族,内科执业医师.通讯作者:王婷,女,汉族,主治医师,现任重庆市沙坪坝区妇幼保健院儿童保健科主任.

【摘要】目的分析引起慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并精神神经异常的原因,以制订有针对性的治疗对策.方法回顾性分析我院自２(０１２年２月到２０１４年８月收治的４３６例AECOPD患者的临床资料.结果５３例患者出现精神神经异常症状,占１２．１６％.其中２６例为肺性脑病,占４９．０６％２６/５３),１１例为低渗性脑病,占２０．７５％(１１/５３),９例为脑梗死,占１６．９８％(９/５３),５例为药物的不良反应,占９．４３％(５/５３),２例为感染性休克,占３．７７％(２/５３).经过治疗后,４５例症状恢复,占８４．９１％,８例最终死亡,死亡率为１５．０９％,其中５例为肺性脑病患者,２例为低渗性脑病患者,１例为感染性休克患者.结论对于AECOPD合并精神神经异常的治疗,应根据患者的临床特点尽早明确诊断,及时干预,尽快控制病情,防止病情恶化.【关键词】慢性阻塞性肺疾病;急性发作;精神神经异常;原因;治疗对策TheReasonandTreatmentofAbnormalMentalNerveofPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease/LIZhongkai,ZHUJia,WANGTing【Abstract】Objective:Toinvestigatethereasonofabnormalmentalnerveofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,andtoformulatethestrategyoftreatment．Methods:Theclinicaldataof４３６patientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasewasanalyzedretrospectivelyinourhospital．Results:５３patientsappearednervousandmentalsymptoms,accountedfor１２．１６％．Including２６casesofpulmonaryencephalopathy,accountedfor４９．０６％(２６/５３),１１casesofhypotonicencephalopathy,accountedfor２０．７５％(１１/５３),９casesofcerebralinfarction,accountedfor１６．９８％(９/５３),５casesofadversedrugreactions,accountedfor９．４３％(５/５３),２patientswithsepticshock,accountedfor３．７７％(２/５３)．Aftertreatment,４５casessymptomrecovery,acＧcountingfor８４．９１％,８casesdied,themortalitywas１５．０９％,including５casesofpulmonaryencephalopathypatients,２casesofhypotonicencephalopathy,２caseofsepticshock．Conclusion:Inthetreatmentofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithabnormalmental,itshouldbeaccordingtothepatient＇ssymptoms,signsandauxiliaryexaminationresults,earlydiagnosis,togivetimelyintervention,controltheillnessassoonaspossible,andto【Kperyevweonrtdsde】terioration．Chronicobstructivepulmonarydisease;Acuteexacerbation;Neuropsychiatricabnormalities;Cause;Treatment【中图分类号】R５６３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２３５－０２

AECOPD是一种呼吸科常见的伴有严重肺功能障碍的危重症;其病情发展迅速,预后差.AECOPD患者常常伴有各种原因引起的精神神经异常[１],导致病情更加复杂.而及时发现精神神经异常的病因,采取有效的干预措施,对稳定患者的病情,挽救患者的生命十分重要.本研究对我院收治的AECOPD合并精神神经异常的病因进行分析,并探讨相应的治疗对策.１资料与方法

１．１一般资料选取我院自２０１２年２月到２０１４年８月期间收治的AECOPD患者共计４３６例,其中男性２７１例,女１６５例,患者年龄４３－８１岁,平均年龄为(５６．６７±８．４６)岁,病程３－２７年,平均病程(１５．３５±２．７５)年.所有患者均有咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等AECOPD的临床症状;同时还出现神志淡漠、烦躁、失眠、言语错乱,严重者表现为嗜睡、昏迷等精神神经异常的症状.１．２诊断标准１．２．１肺性脑病参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的?慢性阻塞性肺疾病诊治指南?[２]中的标准对肺性脑病进行诊断.１．２．２低渗性脑病血浆渗透压(mmol/L)＝２(Na＋＋K＋)＋葡萄糖＋尿素氮(单位均为mmol/L),正常范围为２８０－３１０mmol/L;低渗性脑病诊断标准:血清钠离子浓度低于１２５mmol/L,血浆渗透压少于２６０mOsm/L,患者同时出现精神神经异常的症状,则诊断为低渗性脑病[３].１．２．３脑梗死参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制订的?中国急性缺血性脑卒中诊治指南?[４]中的标准对脑梗死进行诊断.１．２．４药物不良反应根据患者的服药史以及相关的临床症状和体征诊断药物不良反应.１．３方法１．３．１诊断方法所有患者均行生化检查、动脉血气分析、头颅CT或MRI等相关辅助检查;结合患者临床症状特点及用药史,综合判断引起AECOPD精神神经症状的原因.１．３．２治疗方法所有患者均给予慢性阻塞性肺疾病急性发作的常规治疗方案进行治疗,包括氧疗、维持呼吸道通畅、解痉平喘、根据药敏结果应用抗生素抗感染等对症处理.肺性脑病患者给予积极纠正二氧化碳潴留.低渗性脑病患者给予积极纠正电解质紊乱.脑梗死患者根据具体情况给予营养脑细胞、抗凝、抗血小板聚集、脱水、溶栓等治疗;药物不良反应的患者立即停用可疑药物并进行观察,选择其他药物并进行治疗.１．４统计学分析采用统计学软件SPSS１７．０进行描述性统计分析.２结果２．１引起AECOPD患者精神神经症状的原因本研究的４３６例AECOPD患者中,５３例患者出现精神神经异常症状,占１２．１６％.根据患者的临床症状、体征、相关辅助检查以及相关既往史,综合分析引起其精神神经异常的原因,其中２６例为肺性脑病,占４９．０６％(２６/５３),１１例为低渗性脑病,占２０．７５％(１１/５３),９例为脑梗死,占１６．９８％(９/５３),５例为药物的不良反应,占９．４３％(５/５３),２例为感染性休克,占３．７７％(２/５３).药物不良反应包括糖皮质激素２例,茶碱类药物２例,喹诺酮类抗生素１例.见表１.２．２治疗效果５３例AECOPD合并精神神经症状的患者中,经过积极治疗后,症状缓解４５例,占８４．９１％;８例最终死亡,死亡率为１５．０９％,其中５例为肺性脑病患者,２例为低渗性脑病患者,１例为感染性休克.３讨论AECOPD合并精神神经异常是AECOPD的常见并发症,该病危险性大、病死率高,也是导致老年人死亡的主要原因之一[５].本组资料中显示AECOPD合并精神神经异常患者的死亡率为１５．０９％.引起AECOPD神经异常的病因很多[６],在本研究中,主要有肺性脑病、低渗性脑病、脑梗死、药物不良反应以及感染性休克.表１引起AECOPD精神神经异常的原因及临床特征

研究表明,肺性脑病是AECOPD精神神经异常最常见的病因[７],在本组资料中,也同样显示AECOPD合并精神神经异常最主要的原因是肺性脑病(５６例AECOPD合并精神神经异常患者中,肺性脑病２６例,占４９．０６％),也是AECOPD最主要的死亡原因(死亡５例,病死率６２．５％).肺性脑病的发病与缺氧以及二氧化碳潴留有关[８].由于二氧化碳潴留可随PaCO２升高表现为现兴奋后抑制现象.兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡的昼夜颠倒现象.随着二氧化碳分压的进一步升高,中枢化学感受器的敏感性下降,脑组织缺氧程度加重,后可出现神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡,甚至昏迷等.亦可出现腱反射减弱或消失,锥体束征阳性等.也有研究表明,肺性脑病的精神神经异常症状的严重程度和二氧化碳分压升高的速度相关,因此,对于AECOPD患者,应动态监测血气分析,密切监测生命体征,重视患者的轻微症状.尽早发现病情变化,及时做相应处理.治疗过程中要保持气道通畅,必要时可给予呼吸兴奋剂及无创呼吸机辅助通气;尽量避免高流量吸氧,同时注意慎用利尿剂.本研究中位居第二的原因为低渗性脑病,本组１１例,占２０．７５％,病死率２５％.AECOPD患者由于右心负荷增大,导致静脉回流障碍、胃肠道瘀血而引起食欲减退、恶心呕吐;同时利尿药物的使用、气促导致的出汗,均引起钠的摄入减少,消耗增加[９].低渗性脑病是由于血钠降低,一般认为,当血钠＜１２０mmol/L、血浆渗透压＜２５０mosmol/L时,水分由细胞外进入脑细胞内,引起脑水肿,颅内压升高和神经细胞应急性改变引起神经精神症状[１０].病人反应性低下、呼吸抑制,使缺氧和二氧化碳潴留进一步恶化;而二氧化碳的潴留可以扩张脑血管,使其通透性增加,加重脑水肿.两者相互影响、相互并存并存在恶性循环.因此,AECOPD患者做血气分析的同时要检测电解质,以便对低钠血症作出明确的诊断和处理.低渗性脑病的治疗原则为早期发现、早期治疗、防止医源性因素.AECOPD伴低钠血症者治疗有效率低于无伴低钠血症者,低钠血症影响AECOPD的预后,成功纠正低钠能明显提高AECOPD患者的抢救成功率.当血清钠＜１２５mmol/L时,患者即使无临床表现,但已有亚临床型脑水肿,应及时处理.轻或中度患者予以生理盐水静滴;重度患者予以３％氯化钠溶液静脉滴注.在补充钠盐的同时,应注意补钾,因钾离子可进入细胞内使钠离子重新释放出细胞外.此外,也应注意补充氯、钙、镁等离子.另外,要限制入量,达到水的负平衡;同时要积极治疗原发病.引起AECOPD神经精神异常也多见于脑梗死[１１],本文中９例,占１６．９８％.其发病机制主要是因为:第一、AECOPD患者由于长期缺氧,继发红细胞增多、血小板聚集、血粘度增高,易致血栓形成.第二、AECOPD由于机体长期缺氧引起醛固酮分泌增多,导致钠水潴留、血压增高;从而加速脑动脉硬化的进展和细小动脉的玻璃样变性、坏死.第三、AECOPD由于长期缺氧可引起肺动脉高压,进一步导致右心室肥大、心衰及各种心律失常,心律失常尤其房颤是脑梗死的高危因素.第四、AECOPD患者由于呼吸道防御功能显著降低,易患呼吸道感染.有文献报道,人巨细胞病毒、肺炎衣原体、单纯疱疹病毒等病原体感染是致动脉粥样硬化的炎症因子.所以,对于AECOPD患者一定要详细采集病史,仔细体格检查,及时血气分析,尽早行颅脑CT或MRI检查,对病情进行全面分析.治疗上除了抗感染等针对AECOPD的治疗外,还应适当抗凝,一方面可预防血栓的形成,降低血液粘稠度;同时也可降低肺动脉高压、预防脑梗死.一旦发现脑梗死及时治疗,对改善预后及其重要.药物不良反应也是引起AECOPD合并精神神经异常的原因之一.本组研究中５例,占９．４３％,包括糖皮质激素２例,茶碱类药物２例,喹诺酮类抗生素１例.这可能与本病患者年龄较大,内环境不稳定,肝肾对药物的排泄较慢,容易发生药物中毒有关.其中,糖皮质激素药物主要表现为失眠、欣快感、情感变化[１２];茶碱类药物主要表现为失眠、易激动、精神失常、昏迷[１３];喹诺酮类药物主要表现为烦躁、兴奋[１４].因此,在药物的应用上要注意不良反应、药物的用法、用量,注意联合用药可能产生的不良反应等,以减少药物不良反应的发生.此外,本研究中尚有感染中毒性脑病引起AECOPD合并精神神经症状,需根据患者临床特点及用药史,结合各项辅助检查综合诊断,对症治疗.

综上所述,AECOPD合并精神神经异常的原因主要有肺性脑病、低渗性脑病、脑梗死、药物不良反应、感染性休克;治疗过程中应及时完善血气分析,电解质,头颅CT、MRI检查;结合患者的临床特点,综合分析判断,及时干预,对症治疗,尽快控制病情,防止病情恶化,降低病死率.参考文献[１]ZhangYong－lin,ChenWen－fang,WangWen－fu,etal．SequentialtherapyinthetreatmentofCOPDneuropsychiatricabnormalitiesin２８caseswithcombinationofTCMandWesternmedicine[J]．JournalofcarＧdiovascularandcerebrovasculardiseasewithcombinationofTCMand[Westernmedicine,２０１０,０８(６):７５４－７５５２]RespiratorydiseaseexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseasestudygroupofChineseMedicalAssociation．GuidelinesfordiagＧnosisandtreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease(２００７ReviＧsion)[J]．ChineseJournaloftuberculosisandrespiratorydiseases,２００７,[３０(１):８－１７３]ZhaoWu．Clinicalanalysisof２６caseswithhypotonicencephalopathy[J]．ChinaJournalofmodernmedicine,２０１１,２０(２６):３３１９－３３１９[４]NeurologycerebrovasculardiseasediagnosisandtreatmentofacuteisＧchemicstrokegroupguidelineswritinggroupofChineseMedicalAssociaＧtion．Guidelinesfordiagnosisandmanagementofacuteischemicstrokein[China２０１０[J]．chinJNeurol,２０１０,４３(２):１４６－１５３５]MoWen,YuanZhiliu．Analysisofcauseofdeathin１４０casesofhospiＧtalizedpatientswithJiaoGuiping．７０yearsold[J]．ChineseJournalof[Gerontology,２０１１,３１(１７):３３５８－３３５９６]LiuBing,analysisofthecausesof６５casesofpatientswithacutedisＧturbanceofconsciousnessofTanHelong．COPD[J]．JournalofLiaoning[MedicalUniversity,２０１２,３３(３):２３５－２３６７]LiangQifang,LiRuixiang．StudyonEvaluationofacuteexacerbationofCOPDcomplicatedwithpulmonaryencephalopathyclinicalfirstaid[measures[J]．Chinaheraldofmedicine,２０１２,０９(７):４２－４３,４５８]JiaXiwei．Studyon３５casesoftherapeuticeffectandmechanismofnalＧoxoneinthetreatmentofpulmonaryencephalopathy[J]．ClinicalmediＧ[cine,２０１２,３２(３):５７－５８９]Uzyna,YangJing－ping．COPDinrespiratoryfailureofpulmonaryheartdiseaseandacid－baseimbalanceandwaterandelectrolyte[disorders[J]．Clinicalpulmonarymedicine,２０１０,１５(６):７５９－７６０１０]DuLing,ChenGuo．Clinicalanalysis,hypotonicencephalopathycompliＧcatedwithchronicobstructivepulmonarydisease[J]．Sichuanmedicine,[２０１１,３２(１):１１０－１１１１１]CaiXianbin．Analysisoftheclinicalcharacteristicsof４５casesofchronicobstructivepulmonarydiseasewithcerebralinfarction[J]．ChiＧ[neseJournalofGerontology,２０１１,３１(８):１４３５－１４３６１２]ChenLi,Wenyi．Rationaluseofcorticosteroids[J]．Practicalclinical[medicine,２０１２,１５(１):３９－４０１３]JiYing－ying．Quinolonesandaminophyllinecombinedwithanalysisofpsychiatricsymptoms[J]．GuidetoChinesemedicine,２０１０,０８(２７):[１２２－１２３１４]LiHongmei．AECOPDneuropsychiatricsymptomscauseandPreventionCountermeasuresofcause[J]．Clinicalpulmonarymedicine,２０１２,１７(７):１１９８－１１９９