医院课题病例中病案管理的应用价值

医院课题病例中病案管理的应用价值

蔡倩

蔡倩

（西南医科大学附属中医医院；四川泸州646000）

摘要：随着科学技术的不断发展，信息技术在医疗行业的应用越来越广泛，病案管理是医院管理中的重要内容，随着医疗事业的快速发展，传统病案管理手段已经不能满足现代化医院管理的实际需求，将信息技术手段应用于医院病案管理工作当中，可以有效提升医院病患管理的效率，提升各科室的工作质量，为现代化医疗卫生系统的建设提供支持。本文通过对医院课题病例中病案管理的应用价值进行研究，分析了病案管理对医院管理工作的重要意义，并提出了如何利用信息化手段提升医院病案管理水平，为相关工作的开展提供参考。

关键词：医院；课题病例；病案管理；应用价值

病案是医护人员根据要求对诊疗活动进行的记录，病案一般包括病人的诊断、检查、治疗和护理，既有文字记录也包含了病理切片、医学影像检查记录等，病案能够客观、完整、连续的记录病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是病人就医、医疗教学及科研工作的重要资料，同时也是我国医学科学发展的原始档案材料。病案管理是通过有效的手段对病案进行科学的管理，医院病案管理的水平关系着医院的服务质量及综合管理能力，因此,提升病案管理水平与技术，对医院的整体管理与效能提升具有十分重要的意义。

一、医院病案管理的重要性

（一）实现对医护人员的有效管理

病案信息是对患者就医过程的详细记录，包含患者的临床就诊信息、诊疗方案、查房记录、医嘱信息、会诊及手术记录、诊疗效果记录等一系列重要信息，是对医护人员工作的真实记录，通过病案信息，医院可以清晰的查看医护人员在对病人进行看诊及护理过程中的工作内容及诊疗决策，病案信息具有较高的准确性、客观性和科学性[1]。传统的病案管理工作，多是以人工记录、保存和管理为主，信息的完整性和准确性较差，且在保存管理的过程中容易出现病案信息的丢失或者混淆，给病案管理工作带来一定的不便，通过现代化的病案管理手段，可以系统且科学的记录、使用和留存病案信息，医院可以以此强化对医护人员的管理工作，借助病案记录，可以随时查询医护人员在诊疗及护理过程中的合规性，并借此提升对医护人员的管理水平，以便于医院整体管理工作的开展。

（二）有利于医院科研教育工作的开展

病案记录能够真实反映患者病情及接受治疗的全部过程和最终结果，这对医院乃至整个医学界都具有十分重要的意义，病案记录可以为医院的科研及教育工作的开展提供资料及案例，还可以作为教学素材用于医院员工培训及实习医生的教学指导工作当中，为临床教学工作的开展提供素材，提升教学工作的实践性和实用性。传统的病案管理，在人工记录的过程中，可能会造成重要信息的遗漏，对患者病情的记录和其他重要资料的保存不够完整，加之人工保存过程中可能出现的资料丢失或损坏等情况，给科研教育工作的开展带来了不便，通过现代化的病案管理，实现了对患者病案信息的完整、详细记录和保存，为医学科研及教育工作的开展提供了极大便利。

（三）有利于医疗纠纷的处理

随着医疗系统的不断扩大，医院所接待的患者不断增多，医疗事故及医疗纠纷的发生频率也随之增加，病案是司法机关追究和裁定医疗事故及医疗纠纷的重要依据材料，同时也是处理此类事件的权威信息。通过病案管理工作，可以为医疗事故及纠纷的发生保留依据，这样既维护了患者的合法权益，同时也维护了医护人员的正当权利，降低了医疗事故及纠纷所引发的不良影响和风险，为患者和医护人员提供了保障。

二、信息技术在医院病案管理中的应用策略

（一）信息技术在病案管理中的应用背景

1、病案书写

随着医院规模的不断扩大，每日所接待病人的数量不断提升，传统病案主要以手工书写为主，工作量巨大，处理速度较慢，且书写过程中容易出现错误或遗漏，导致患者病案记录的不完善。此外，病案入库、编码、借阅和归还的环节也是由人工进行操作和管理，在这个过程中很容易出现一定的人为失误，导致病案信息的遗漏、丢失或损坏，影响了病案资料的完整性和准确性。

2、病案积累

随着时间的推移及医院接诊患者数量的不断增加，医院病案室内所保存的病案资料会越来越多，病案管理的工作量不断增加，只依靠人工管理难度较大、容易出现失误，且工作负荷较重，效率低下，严重阻碍了医院病案管理工作的有序开展。

3、病案归档

传统的人工病案管理需要按照病案编码将病案信息进行归档保存，并按照病案借阅人的要求进行病案借阅、归还和管理，人工病案主要是通过人工记录的，随着时间的推移病案编码会越加模糊，给病案借阅和归档工作带来不便；另外，病案的处理及日常的借阅管理需要耗费大量的时间，且工作效率较低，需要占用的人力及时间成本较大，长远而言不利于医院成本节约及资源优化。

4、病案陈旧

病案信息需要及时进行更新，才能够确保其准确性和完整性，传统的病案管理工作中，需要病案管理人员以人工操作的方式对病案资料进行更新，工作量大且效率较低，一旦信息更新不及时会造成医护人员在信息接收上的延迟，给诊疗及护理工作带来不利影响。

（二）信息技术在病案管理中的应用步骤

1、病案输入

在患者首次入院治疗时，患者信息会通过记录输入医院的HIS管理系统中，并形成病人的住院号，医生根据住院号录入病人的相关就诊及护理信息，每个病人在医院住一次院就会产生一个住院号，在查询病人信息时，医生只需要在系统中输入病人的住院号，就可以随时查看病人的病情诊断、用药情况、护理记录等信息，病人转科室或出院信息等也会录入住院号中，在病人后期复诊或再次就诊时，只需查询住院号就可以显示病人诊疗信息，为医生的诊治提供依据和参考[2]。

2、病案回收

利用信息技术的病案回收工作只需通过录入病人的住院号，输入病人病案首页的相关数据和信息，就可以完成病案的回收工作，病案室的管理人员按照科室的划分自行编写一个归档号，将病案归档号保存在医院的HIS系统中，医生如需借阅病案，管理人员只需根据住院号查找病案的归档号，即可找到病人的病案，并提供借阅。

3、病案借阅

当相关人员需要借阅病案时，病案室的工作人员只需通过住院号查找病案的归档号，就能够追踪到病人的病案信息，而后在电子表格上将借阅人的信息、借阅时间、科室、相关责任人签字等借阅所需的手续生成借阅记录，即可完成借阅手续；在借阅完成后，病案管理人员再次录入归档号就可以确认信息并保存，实现了病案自动借阅和归还的过程。

4、病案归还

借阅人在归还病案时，病案室管理人员通过电子表格中查询住院号即可调出借阅记录，将借阅记录中的借阅资料与借阅人的归还信息进行有效的核对，就可以查询借阅是否超时、归还病案是否完整等情况，核对无误后，即可完成病案的归还工作，病案管理人员在登记归档日期后，将纸质病历上架，即可再次借阅。

结语：

随着医疗卫生事业的不断壮大，医院规模得到提升，医疗及服务水平也在不断进步，传统的病案管理方法已经不能满足现代化医院管理的需求，利用信息技术进行医院病案管理，提升信息数据采集、记录、保存和调取的可靠性及准确性，是未来医院病案管理的重要方向，同时也是提升医院工作效率，降低成本，提升整体运行能力的重要措施。

参考文献：

[1]范先丽.病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨[J].中国卫生产业.2016.13(10):8-9.

[2]陈依红，温煜，何春梅等.条形码自动识别系统在病案管理中的应用[J].中国病案，2016.17(4):4-5.