绞窄性肠梗阻误诊为急性胆囊炎１例分析

绞窄性肠梗阻误诊为急性胆囊炎１例分析

刘登强孟慧毕恩旭

刘登强孟慧毕恩旭

青岛开发区第一人民医院山东青岛２６６５５５

【Abstract】目的急腹症是以急性腹痛为突出症状、需要及时做出诊断并处理的一组疾病,临床上所称的急腹症通常指“外科急腹症”.急腹症病因的复杂性、处理的紧迫性、患者的高期望值及接诊医师的技术水平等因素易导致做出错误的判断,故临床上急腹症误诊发生率高.我科于２０１４年１０月份收治１例急腹症患者,经手术治疗后证实为术前误诊,导致发生误诊的因素具有临床典型性,在此做一分析报告.【Keywords】急腹症;误诊;分析Strangulationobstructionanalysisof１casewasmisdiagnosedasacutecholecystitisLiuDengjiangMengHuiBiEnXu(２６６５５５)Qingdaodevelopmentzone,thefirstpeople＇shospital【Abstract】objective:acuteabdomenisprominentsymptomofacuteabdominalpain,needtimelydiagnosisandtreatmentofagroupofdiseases,clinicalgoup,＂usuallyreferstotheacutesurgicalacuteabdomen．Thecomplexityofcausesofacuteabdominaldisease,theurgencyofthetreatment,thepatient＇shighexＧpectations,andacceptsthephysiciantechnologyfactorssuchaseasytomakethewrongjudgment,sotheclinicalmisdiagnosisofacuteabdominaldiseaseincidencerateishigh．OurdepartmentadmittedinOctober１in２０１４patientswithacuteabdomen,confirmedbysurgicaltreatmentafterpreoperativemisdiagnosis,causingamis【dKiaegynwosoirsdfsa】ctorshaveclinicaltypicality,inthisanalysis．Acuteabdominaldiseasemisdiagnosisanalysis【中图分类号】R５７５．６【文献标识码】B【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６１４－０１

１临床资料１．１一般资料患者男性,６６岁,因“右上腹疼痛１６小时”入院,患者平素体健,无内科合并症,无腹部外伤、感染及手术病史.入院查体:腹部轻度膨隆,无胃肠型及蠕动波,腹肌柔软,右上腹部压痛,无反跳痛,墨菲氏征阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱.实验室检查:WBC１６．８１×１０９/L,NEUT８６．７％.超声检查:右上腹肠管增宽、胆囊结石、腹水.螺旋CT检查:腹水,右上腹肠管扩张,可见多发液气平面,不排除肠梗阻.入院诊断:急性结石性胆囊炎.１．２诊疗经过入院后给予禁饮食、抗菌药物应用、补液及镇痛解痉处理,患者腹痛无缓解,并呈进行性加重表现,考虑结石致胆囊管完全梗阻,给予行腹腔镜探查,腹腔镜下探查见胆囊饱满,无浆膜充血,无炎性渗出.双侧结肠旁沟、盆腔及肠间隙可见血性渗液,右上腹肠管广泛扩张,肠管水肿,色暗红,经腹腔镜探查排除急性胆囊炎,符合肠道缺血性疾病表现,遂中转开腹,进一步探查见部分大网膜与乙状结肠致密粘连,形成疝环,卡压肠管,受累肠管长度约８０cm,扩张,色暗红,肠壁水肿渗出,术中诊断:腹内疝性肠梗阻.松解疝环,观察受累肠管活力正常.术后患者无并发症发生,痊愈出院.

２讨论患者术前诊断为急性结石性胆囊炎,术中证实为腹内疝性肠梗阻,术前误诊的事实不可否认,兹回顾性分析发生误诊的几点原因:(１)“先入为主、思维定势”.患者右上腹疼痛;查体提示右上腹压痛、墨菲氏征阳性;实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高;超声检查提示胆囊结石.这些“典型”的临床资料,禁锢了应有的临床思维,使接诊医师迅速做出急性结石性胆囊炎的诊断,并以此来指导治疗.(２)忽视病史及查体特点.患者为持续性绞痛,伴阵发性加重,查体仅有压痛表现,应用镇痛解痉药物无效,“腹痛症状重、查体体征轻”的症状体征分离现象,提示存在肠道缺血性病变.(３)未正确认识辅助检查的信息.超声检查提示胆囊结石是接诊医师希望看到的结果,

结石的存在给急性胆囊炎的诊断增加了影像学的依据,使接诊医师对自己的诊断更加深信不疑.但正是结石的存在,使接诊医师忽视了超声及CT检查中肠管扩张、液气平面、腹水等可以诊断绞窄性肠梗阻的重要信息,甚至对CT提示肠梗阻的报告视而不见.(４)未行诊断性腹腔穿刺术.诊断性腹腔穿刺术简单、实用,阳性率可达９０％[１],根据穿刺液的性状,可判断腹腔内病变的性质.此例患者超声及CT检查均提示腹腔内广泛游离积液,如术前行腹腔穿刺,通过观察穿刺液性状,结合其他资料,便可得出绞窄性肠梗阻的诊断.(５)未落实上级医师查房制度.患者为夜间急症入院,夜班时间段为各医院高危时间段,从接诊、做出诊断到制定治疗计划往往由低年资值班医师一人完成,缺乏上级医师现场监督,参与诊疗,容易造成误诊.通过对该误诊病历的分析,我们得出这样的结论全面的病史采集＋认真的查体＋必要的辅助检查＋客观的资料分析＋上级医师的参与＝正确的临床诊断,对于急腹症,更应如此.另外一点,本例患者术前误诊毋庸置疑,但及时的手术治疗避免了发生肠坏死等严重并发症,应使我们注意到:对疑难急腹症而言,“该开的没开”所导致的不良后果比那些“不该开的开了”要严重的多[２].

参考文献[１]陈孝平,汪建平．外科学[M]．８版．北京:人民卫生出版社,２０１３:３３４[２]罗丁,刘成,韩江,急腹症诊治中的一些陷阱[J]．国际外科学杂志,２０１３,４０(１０):６４９－６５１．