6例奥狄氏括约肌结石胆道镜取石分析

6例奥狄氏括约肌结石胆道镜取石分析

陈曦

陈曦

上海市普陀区人民医院(上海200062)

【摘要】目的总结探讨纤维胆道镜处理奥狄括约肌结石的方法与注意点。方法回顾6例胆总管奥狄括约肌结石患者行纤维胆道镜检查以及取石。结果6例病例均成功取石，取石时间30分钟～2小时，4例接受1次碎石，1例接受2次，1例接受3次碎石。结论纤维胆道镜检查需要常规查看奥狄括约肌内部，胆道镜联合钬激光是处理奥狄括约肌结石一种安全而有效的方法。

【关键词】纤维胆道镜奥狄括约肌钬激光

［中图分类号］R575.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)8-00-

奥狄括约肌是胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与肝胰壶腹周围的环形平滑肌一起形成，胆道镜下观察，长约１cm，松弛时胆汁和胰液流入十二指肠，收缩时可完全关闭胆总管开口。胆总管结石可因医源性取石或者掉落而嵌顿于奥狄括约肌，此类奥狄括约肌结石较隐匿，胆道镜检查时若括约肌收缩极其容易漏诊，而且难以取出，处理不当可造成医源性胆胰结石甚至十二指肠损伤［１］。2009年1月至2010年12月我们发现并成功处理该类结石6例，复习文献总结自身经验体会如下。

1临床资料

1.1一般资料

6例病例中男性5例，女性1例。年龄45-86岁。均为奥狄括约肌内结石，其中4例完全嵌顿，2例游离可活动。2例为胆总管切开术中胆道镜取石困难或者取石失败，2例为取石钳取石时顶入括约肌（注1），2例为残余结石掉落至括约肌内。术前总胆红素增高4例，2例胆红素完全正常。3例T管夹闭6周后无不适症状，2例放置T管后无法夹闭。

1.2设备及方法

1.2.1设备及器械纤维胆道镜，激光器，取石网篮，胆道活检钳，反冲管。

1.2.2取石方法6例病例其中5例通过T管窦道，1例为术中纤维胆道镜取石。其中1例经过取石网篮套取后取出，2例活检钳缓慢咬碎后，网篮套取，3例钬激光碎石后网篮取出或者反冲管冲洗出。

1.3结果

6例取石时间30分钟～2小时，中位时间1小时；4例接受1次碎石，1例接受2次，1例接受

3次碎石。全部病例术中均未诱发循环及呼吸系统意外，所有病例无漏胆(窦道破裂)、黄疸、发热等并发症发生

表一结石原因分析取石方法以及时间

病例结石原因处理方法取石次数以及时间

1急诊胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术后，取石钳取石时顶入括约肌〖〗钬激光碎石1次2小时

2原发性胆总管结石，术中胆道镜取石残余〖〗活检钳咬碎后网篮套取3次每次2小时左右3胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术后，取石钳取石时顶入括约肌〖〗钬激光碎石1次2.5小时

4腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术后，术中经腹腔镜胆道镜取石失败钬激光碎石1次1.5时

5胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术后，术中取石残余〖〗网篮套取〖〗2次1.5-2小时

6胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术后，术中取石残余〖〗网篮套取〖〗1次30分钟〖BG)F〗

注1：根据结石大小，嵌顿程度，手术医师回忆手术经过，大致判断是术后残余结石掉落还是术中取石钳顶入2讨论

2.1奥狄括约肌结石有时表现为十分隐匿，胆道镜检查时胆道镜或者灌洗液刺激会致括约肌收缩，结石被包含在括约肌内部容易漏诊。这提醒我们胆道镜检查时要十分重视，耐心等待括约肌开放，胆道镜刺激或者静脉点滴解痉药物可能有效。值得指出的是我们遇到的2例括约肌结石患者夹闭T管6周后无任何不适症状且肝功能检查除rGT外无异常，分析原因可能与结石为多边形，未能完全阻塞出口有关。

2.2取石方法：我们总结自身体会结合文献报道［１－２］，归纳四种取石方法如下：

2.2.1可以首先采用网篮推拨法，将括约肌内结石推拨回胆总管内再行套取，一般适用于括约肌内结石无嵌顿者或者结石成多边形（非圆形），但网篮钢丝切割括约肌易出血影响视野，且若结石较大或者嵌顿一般难以奏效。

2.2.2其次可采用镜身顶推法，将胆道镜或者球囊直接加力顶推结石，试图将结石推入十二指肠内，但处理不当可形成假性窦道甚至十二指肠破裂，故一般不推荐此方法。

2.2.3再次可试用活检钳钳咬法，将活检钳在结石表面不停钳咬，逐渐咬碎结石后分次分批取出。此方法安全有效，但是进展十分缓慢，取石时间长且可能需要多次取石。

2.2.4最后我们推荐钬激光碎石法，自胆道镜活检孔插入光导纤维，使其顶端轻轻接触结石显露面的中心区域，直视下激发激光，将结石击碎后，网篮取出或者反冲管冲洗出。结合自身工作经验以及文献报道，胆道镜下钬激光碎石比较安全，未发现击穿胆管等严重并发症的病例。［４－５］

2.3钬激光波长为2140nm，此波长的钦激光可被组织中的水分强烈吸收，由于人体组织中含量最多的成分是水，所以钬激光可以作用于各种组织，属于非选择性激光［３］。组织中水分大量吸收钬激光能量后迅速升温沸腾、汽化生成许多微气泡，这些气泡膨胀破裂产生巨大能量，可打碎组织问的各种连接。为此，使用钬激光时需强调尽量与组织直接接触，使组织内的水分沸腾汽化产生切割效应。否则，因光纤头与组织断离较远，激光能量则会被灌洗液大量吸收，降低切割效率。此外，由于钦激光是脉冲式激光，其脉宽极小，仅为250μs，故对组织汽化深度仅为0.5mm对周围组织热损伤不到1mm。使用钬激光是需要注意几点：

2.3.1术前检查光导纤维，术中密切观察光导纤维顶端指示光亮度变化，以免光导纤维过度弯曲致其断裂，激光能量泄漏损坏胆道镜。

2.3.2碎石中及时灌注冲洗液体，清除“沙云”以保证直视下碎石，切不可盲目将光导纤维插人胆结石深部，以免损伤结石对面的胆管壁。

2.3.3操作中灌注冲洗液的速度不宜太快，以免引起术中肝X痛疼不适。每次灌注的液体不宜过多，以免引起术后的呕吐、腹泻。若为多发复杂的胆管结石，需分次进行。

2.3.4操作轻柔，不

可任意弯曲胆道镜先端部，不然容易使光导纤维断裂。必要时更换较柔软的直径较细的光导纤维。

胆道镜取石后若碎石较多，可再次经窦道放置T管，方便术后引流以及胆道造影。中取石时间长，窦道会收缩，会导致放置T管困难，所以建议检查与取石时间缩短至1小时以内，若取石困难或者取石不净可分次处理。

参考文献

［１］Oddi括约肌结石嵌顿处理体会许浏.陆松春中国实用外科杂志2007年11月第27卷第1期906

［2］纤维胆道镜下钦激光碎石及狭窄矫形治疗难取性胆管结石尹淑新等中华消化内镜杂志2003年12月第20卷第6期383-385

［3新型激光在前列腺外科中的应用鹿尔驯中华外科杂志2007年7月第45卷第14期964-966

［4］经胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石胡兴明，王建等中国普外基础与临床杂志2009年12月第16卷第12期1029-1030

［5］胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石辉，王建生中国微创外科杂志2010年1月第10卷第1期72-73

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