筋膜内子宫切除术128例术式分析

筋膜内子宫切除术128例术式分析

刘金娥

刘金娥（山东省惠民县人民医院251712）

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0115-03

【摘要】目的探讨改良式筋膜内子宫全切术的临床效果。方法对2009年以来所做筋膜内子宫全切术128例进行回顾分析，与同期传统子宫全切术128例进行比较。结果该术式手术时间明显短于传统组（P＜0.05）,出血量明显减少（P＜0.05）,术后病率降低,术后恢复快,平均住院日缩短（P＜0.05）,术后性生活不受影响。结论筋膜内子宫全切术其术式既能达到全子宫切除之目的，又能兼有一些次全子宫切除之优点，术后并发症减少,保持了盆腔张力，切除宫颈内膜移行区，消除残端癌之顾虑、术后性生活无影响，并防止阴道及脏器脱垂，有利于保持直肠、膀胱的正常功能，是一种实用易行的手术，值得推广。

【关键词】子宫良性病变筋膜内子宫切除术横切口临床应用

子宫切除术是妇科最常施行的手术。传统的子宫切除术使盆底结构变化大，阴道缩短，时而并发膀胱直肠脱垂，性生活质量下降，影响患者的生活质量。随着人们对生活质量要求的提高,筋膜内子宫全切术既保证了术后性生活质量，又切除了子宫颈移行带（宫颈癌的好发部位），消除了发生残端癌的危险,又达到了切除子宫的目的。2009年以来，我们对子宫良性病变128例进行了筋膜内子宫切除术，与传统子宫切除术进行了比较分析，总结出筋膜内子宫切除术效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年以来需做子宫全切病例128例，均为子宫、宫颈良性病变，无严重合并症，年龄40～59岁，其中黏膜下子宫肌瘤9例，多发性子宫肌瘤55例，宫颈肌瘤6例，子宫腺肌病30例，功能性子宫出血28例。随机分成两组，一组为筋膜内子宫全切组64例，称改良组；另一组为传统子宫全切组64例作对照，称为对照组。两组患者年龄、疾病类型、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度等方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。切除标本均进行病理切片观察。

1.2麻醉两组均采用腰硬联合麻醉。

1.3手术方法

1.3.1传统的子宫切除术常规消毒铺巾，行耻骨联合上两横指(约3cm)横切口6-8cm,常规开腹。手术步骤包括切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，子宫血管，子宫骶韧带和主韧带。切除子宫后，连续锁边缝合阴道残端，关闭盆底腹膜。[1]

1.3.2筋膜内子宫切除术切口探查至打开膀胱腹膜反折为止的各步骤与传统的子宫切除术相同，下面重点介绍打开反折腹膜至切除子宫的过程：①只需稍下推膀胱；②切断结扎子宫动脉上行支，断子宫血管时做弧形切口，深达子宫肌层，可以避免子宫血管下行支易出血。紧贴宫颈钳夹切断1cm主韧带；③纱布包绕宫颈，在子宫内口处，做环形口，深2-3mm,边向上提拉子宫，边用电刀筋膜内脱袖式切除子宫，如层次正确，可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，约1～1.5cm达阴道穹隆部，很少出血；④沿阴道穹隆环形切除子宫，用四把鼠齿钳将阴道残端及宫颈筋膜一并提起，残端碘酒、酒精消毒残端，干纱布一块自残端填塞入阴道，去除包绕纱布；[2]⑤以1号可吸收线连续缝合阴道残端及宫颈筋膜，U字加固缝合关闭残端，将膀胱膀胱悬吊于残端。间断缝合后腹膜，盆腔腹膜化。术后取出填塞纱布，留置尿管＜48h,预防抗感染治疗,4天可出院。

1.4两组观察项目对两组手术时间、术中出血、术后体温、肠排气时间、术后阴道残端炎性反应，术后住院时间等进行了比较，其中出血量以术中浸湿纱布张数计算，凡术中出血>300ml且有血压降低即为输血标准，并观察了术后恢复期中阴道残端出血情况,术后3个月了解心理和性生活情况。

2结果

2.1两种手术切除术式比较见表1。

表1两组组织游离切断比较

2.2术后情况改良组肠排气时间平均38h，本组仅2例患者手术7天左右出现淡血性分泌物，经对症处理后血止,而传统组发生术后出血7例，尿管保留时间传统组＞72h,改良组＜48h。见表2。

表2两组手术后情况比较

2.3随访术后两个月随访，所以患者情况良好，无下腹痛，盆腔坠胀，阴道深度缩短较术前不明显，大小便无异常。检查阴道残端,发现残端形成假宫颈,外口较原来的大,质地稍松软,宫颈移行上皮层消失,原有宫颈炎表现消失,阴道穹隆仍存在,整个阴道形态与原来比较无明显差异，术后3个月调查显示性生活不受影响,心理恐惧小，无一例宫颈、阴道脱垂，仅2例发生残端息肉。两组统计学处理，差异有统计学意义（p<0.05）。

3讨论

随着人们对生活质量要求的提高，保持盆底结构的完整性和各器官功能引起了临床医生的高度重视。研究表明，交感神经和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱穿过主韧带到达FranKenhauser神经丛,[2]传统的子宫全切术切除全部宫颈组织，损伤了这些神经，切断了主韧带及骶韧带及血管神经，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，不能很好的保持盆底组织的张力和完整性；传统子宫切除术切断了子宫下行支血管，影响膀胱和阴道的血液供应，大范围游离膀胱，容易发生膀胱脱垂。

据文献报道，腹腔镜下子宫全切术或者利用腹腔镜术中所用的旋切器，开展美容小切口剖腹筋膜内子宫切除术，可取得良好的效果。[3]但因条件限制，在基层医院难以推广普及。

筋膜内子宫全切是一种针对子宫患有良性病变，无生育要求，而又需切除子宫的手术方式。其适应证为子宫肌瘤、功能性子宫出血、宫颈肥大症并月经过多等。该术式明显优于传统的筋膜外全子宫切除术，具体表现在：

解剖方面，宫颈筋膜与宫颈无明显分界，分离时易出血且不易分离，全筋膜内子宫切除由于分离宫颈筋膜较长，出血较多，手术难度大，如行筋膜切开时深浅掌握不当，易因解剖层次不清发生出血和膀胱损伤。本术式经过改良，离断1cm主韧带，即半筋膜内子宫全切避免了上述缺点，使术式简化。凡具备子宫全切指征者均不应保留任何宫颈组织，而残留宫颈除了有残端癌之虑外，尚有发生残端平滑肌瘤之可能［4］。改良筋膜内子宫全切术切除了宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处宫颈癌好发部位，只保留了宫颈外层筋膜，无发生残端平滑肌瘤及残端癌可能。

笔者对筋膜内子宫切除术的体会是：（1）保留子宫大部分主韧带、子宫骶韧带，筋膜缝合形成了新的中心腱，维护了盆底支撑结构，保持了盆底及阴道的完整性，使其他脏器保持在正常位置，阴道无缩短，并保留了部分肌层，形成了一新的光滑实体宫颈，对内分泌影响小，对性生活几乎无影响，有效的防止了阴道松弛和脱垂。（2）最大限度地切除隐患组织，消除了宫颈残端癌之顾虑,解除了心理顾虑。（3）术式简化、安全，避免了处理子宫主韧带和子宫骶韧带时可能发生的输尿管损伤，［5］避免了全筋膜分离时的难度和出血。（4）手术创面小，尤其是膀胱剥离面小，并恢复了膀胱的解剖部位，血肿及感染减少，术后发热率也低，膀胱脱垂可能性降低。（5）子宫动脉下行支未切断，及减少了手术出血，又有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后出血，且阴道完整的供血系统是正常性生活的基本保证。（6）术式简单，手术时间短，出血少，术后恢复快，缩短住院日，便于基层推广。

注意事项［6］（1）正确分离宫颈筋膜是手术成败的关键，电刀切开宫颈筋膜时深度要适宜。（2）缝合阴道顶端时，阴道残端与宫颈筋膜层应紧贴，中间不能留死腔，以免形成血肿。（3）疑子宫有恶性病变者不适合该手术。筋膜内子宫全切既切除了全子宫，又保留了子宫次全切的优点，特别是我院手术采用电刀环切，操作比较简单，切除子宫的同时又起到了止血的作用，对于未绝经的妇女尤为适用，是一种可以推广的手术方式。

参考文献

[1]苏应宽，刘新民.妇产科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1992.196.

[2]孙秀云.筋膜内电刀旋切行子宫全切术术式探讨.中国使用妇科与产科学，2001，17（10）：592.

[3]陈小兰.姚玲芳腹腔镜下筋膜内子宫全切术临床分析医学新知杂志2005，15（3）：53.

[4]林忠乙.子宫颈残端平滑肌瘤6例报告.中华妇产科杂志,1998,33(2):4.

[5]李诚信.腹式全子宫切除术及适应证.实用妇科与产科杂志，1991，7（2）:60.

[6]赵铀.筋膜内子宫全切术子宫的应用.实用妇产科杂志，2000，16（2）:65.