非脱垂子宫阴式子宫全切术138例临床分析

非脱垂子宫阴式子宫全切术138例临床分析

王巧芬

王巧芬（北京市平谷区医院妇科101201）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0125-03

【摘要】目的探讨非脱垂子宫阴式子宫全切术中应用Ligasure的临床价值、安全性。方法回顾分析2007年9月至2009年9月我院非脱垂子宫阴式子宫全切术138例，应用ligsure组62例和常规缝扎组76例。观察两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后病率及术后随诊情况。结果138例阴式子宫全切中137例均获成功，1例缝扎组打开后腹膜困难中转开腹，无一例出现并发症。应用ligasure组手术时间短、术中岀血少，术后病率低，差异有显著性意义（P＜0.05），术后肛门排气时间及术后随诊相比差异尴灾砸庖澹≒＞0.05）。结论Ligasure在非脱垂阴式子宫全切术中能缩短手术时间，减少术中岀血量，是安全、可行的，具有广泛的应用价值。

【关键词】Ligasure阴式子宫全切术手术评价

子宫全切术是妇科最常见的手术之一，有多种手术方式，随着微创手术在妇科领域的深入开展，探讨创伤小，手术方式安全的术式是妇科界的热门话题。非脱垂子宫经阴道切除术扩大了阴式子宫切除术的适应证而同时保留了阴式手术的优点，日益引起人们的重视。随着科学技术的进步，手术器械亦不断创新。近年来我们应用新型血管闭合钳结扎速闭合系统（EleetrosuegiealBipolarVesselsealing，简称Ligasure进行阴式子宫全切术，经过62例的临床应用，效果满意，不仅可以缩短手术时间、减少岀血量，且不容易误伤邻近脏器，与传统缝扎手术进行对比，有一定的优点，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院2007年9月至2009年9月非脱垂子宫良性疾病行阴式子宫全切术的138例为研究组，年龄40-52岁，平均45±3岁。其中子宫肌瘤89例，功能失调性子宫岀血16例，子宫腺肌病21例，宫颈CINIII112例，所有病例术前均经妇科检查及彩超检查，了解子宫及双附件情况，并行阴道分泌物检查排除阴道炎，常规宫颈TCT或宫颈刮片除外宫颈癌前病变，有阴道异常岀血行分段诊刮除外子宫内膜癌。两组病例均符合以下条件：有子宫全切除的手术指征，无阴道狭窄，子宫活动好，子宫体积小于妊娠12周，子宫，盆腔彩超无附件异常，既往无盆腔手术史。两组病例一般资料差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2手术器械结扎速血管闭合系统（LigaSure）由美国公司生产，包括重复用标准闭合钳，一次性标准闭合电极、结扎速主机、脚踏开关。

1.3手术方法

1.3.1所有患者用连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。取膀胱截石位，金属导尿管导尿，牵引宫颈，消毒。手术要点：注射0.9氯化钠（或含副肾素0.2mg）于准备切开的宫颈阴道交界处阴道粘膜下，使之形成水垫。（2）环切宫颈：用手术刀沿膀胱横沟上环形切开阴道粘膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈后方延长切口，环绕宫颈，锐性+钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，于腹膜反折处打开子宫前后腹膜。（3）76例紧贴宫颈一并钳夹骶主韧带，切断后7号丝线双重缝扎，62例用Ligasure紧贴宫颈钳夹凝切骶主韧带。（4）76例紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，62例用Ligasure紧靠宫颈钳夹凝切子宫动静脉及周围阔韧带组织，（5）处理圆韧带及子宫附件：大抓钳钳夹子宫前壁或后壁，自前壁或后壁翻出子宫，暴露出卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，分次钳夹缝扎卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。（6）取出子宫：小于孕10周子宫可直接取出，大于孕10周者可将肌瘤剔除，或子宫分割技术使子宫组织缩小后取出。（7）检查双附件无异常，各残端无出血后，两半荷包缝合阴道残端。阴道放置碘伏纱垫1块，保留导尿管，常规肛检术毕，（8）术后24小时取出阴道纱布及尿管。

1.3.2LigaSure组应用钳夹电凝处理血管及韧带组织，当反馈系统音响提示2次时松开钳夹，将组织融合形成透明带部位剪断，整个手术操作过程中除处理卵巢固有韧带、卵管及圆韧带时缝扎1针起牵拉作用外，其他过程不用针线缝扎。缝扎组用圆针7号丝线缝扎需处理之组织残端。

1.4观察指标

1.4.1患者的一般情况包括：年龄、BMI（体重指数）、孕次、产次等。

1.4.2术中情况包括（1）手术时间：由麻醉师统一记时；（2）术中岀血量：由麻醉师根据负压吸引瓶内的血液及血浸纱布量综合估测；（3）中转开腹手术发生率。

1.4.3术后情况包括：（1）肛门排气时间：自手术结束至患者自诉首次排气时间，以评价手术对肠道功能的影响；（2）术后最高体温：每天测4次体温，以病历体温单所示为准；（3）体温恢复正常所需时间：腋窝温度≤37℃；（5）术后2-3个月随诊有无慢性下腹疼痛、坠胀、肛门不适等情况发生，复查阴道残端愈合及内诊情况。

1.3统计学分析应用SPSS12.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般情况比较两组患者的年龄、BMI、孕次、产次均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2两组术中及术后情况比较两组手术均获成功，亦无术中副损伤及术后并发症出现，仅缝扎组中有一例因阴道后穹窿切开困难中转开腹，开腹术中发现大网及肠管与子宫后壁下段及直肠窝部分粘连。两组手术时间、术中岀血量均有统计学差异（＜0.05。术后病率、肛门排气时间及术后复查阳性率无统计学差异。

2.3两组在手术时间及术中出血量上差异均有显著性(P＜0.05)，在发热时间上Ligasure传统组间差异均有显著性（P＜0.05），在肛门排气时间上差异无显著性（P＞0.05）。见表2。术后1～6月随访，所有病例未发生慢性腹痛及胃肠功能紊乱等现象，两组均偶有阴道残端线结吸收脱落不全及肉芽形成。

3讨论

3.1Ligasure是近年研制的血管闭合系统，可以安全闭合直径7mm以内的血管或血管束，其通过高频电能及血管钳口压力，使血管壁及组织的胶原蛋白及弹性蛋白溶解变性，形成半透明的永久性管腔闭合组织，具血管钳样终端操作装置及不需缝扎等优点，使得操作更加简便化。Ligsure具有以下特点：（1）持久的、几乎透明的闭合带，可承受3倍于正常人体动脉收缩压，能安全和永久闭合直径7mm以内血管（2）直接闭合组织束，无需切开和剥离，（3）操作简单、安全、易普及。（4）热扩散和副损伤极少（侧向热传导距离1-2mm），（5）无或极少粘连和焦痂形成，体内无异物存留，（6）速度比缝扎快，缩短手术时间，减少出血[1.2]。临床上可用于胃肠网膜切除、子宫附件切除、肛肠科痔瘘切除、食道及肾、膀胱、前列腺切除等手术。

阴式子宫切除术是一种传统性手术，已有上百年历史，但以往仅用于生殖道脱垂患者。近几年来由于妇科手术技术的发展，世界各国的妇科医生已大量开展阴式子宫切除术，以治疗无生殖道脱垂而有全子宫切除手术指征患者。但当子宫体积较大，双侧骶、主韧带增厚，手术难度会明显增加。难点之一是缝扎深部组织时由于位置高、术野小、暴露差，缝扎深部血管及宫旁组织时颇为费时、费力，甚者缝合不到位，造成缝线滑脱或结扎不牢导致大出血。若子宫过大，缝合困难，也可导致不必要的出血。Ligasure在处理这些步骤时，手术路径不变，却巧妙地解决了以上困难。只需要2~3mm的组织间隙即可操作，钳夹组织同时已凝固组织止血，无须深部缝合打结，剪断组织时不必担心出血。若双侧骶、主韧带增厚质硬的病例，普通血管钳夹持困难，易脱落，缝合困难。应用Ligasure钳夹住组织即可凝固并安全剪断。本组结果证明，Ligasure组无1例因凝固不牢固而术后导致大出血，无论是手术时间及术中出血量均优于传统缝线组，无线结存留，无焦痂、炭化，近1/3患者术后体温正常，平均发热时间小于传统组，减轻了因发热带来的不适，无术后感染病例，有助于术后恢复。2组阴道残端缝合方法一致，均用1-0华丽康肠线缝合，术后随访，均偶见线头及肉芽组织增生，与国内报道不符[2]。考虑与缝合线应用等有关，需进一步探讨。

综上所述，ligaSure作为一种新型的手术器械，具有操作简便、安全可靠、缩短手术时间、减少术中岀血量等优点，在妇科手术中具有广泛的应用价值。

参考文献

[1]LandmanJ,KerblK，RehmanJ，etal.EvaluationofavesselSealingsystem,bipolareleCtrosurgeryharmonicscalpel,titaniumclips，endoscopicgastrointestinalanastomosisvascularstaplesandsuturesforarterialandvenousligationinaporcinemodel[J].JUrol.2003.Feb；169(2):697～700.

[2]ManourasA，FilippakisGM，TsekourasD，etal.Su-turelessopenLowanteriorresectionwithtotalmesorectalexcisionforrectalcancerwiththeuseoftheelectrothermalbipolarvesselsealingsystem[J].MedSciMonit.2007May;13(5):CR224～30.