药师参与血液科药物不良反应处置的体会

药师参与血液科药物不良反应处置的体会

王会品李雷可

王会品（郑州市第三人民医院450000）

李雷可（郑州职业病防治院450000）

药品不良反应（ADR），是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应[1]。近两年我国药品不良反应监测中心接到药品不良反应154万份，因药物不良事件导致的，或者跟用药有关的死亡病例约1100例[2]，以及近年来相继出现了云南开远刺五加新疆糖脂宁胶囊假药事件、双黄连严重不良事件等药品相关的严重患者损害事件等，促使国家对《药品不良反应报告和监测管理办法》进行了修订，加强临床安全用药管理；也促进了我国临床药学服务的开展，药师由幕后转到了前台，进入临床与医师一起开创合理安全用药的局面[3]。

血液科患者大多为白血病等血液系统疾病，免疫力低下，并发症较多，用药也较多，疗程也长，发生不良反应的可能性也越大，给临床的药物治疗带来了困难。因此，临床药师药师作为提供药品服务的直接参与者和指导者，参与疾病的预防、治疗、诊断等每一个环节，积极防治ADR，为患者开展药学监护，提供优质、高效的药学服务，制定合理用药方案，指导医师、护士、患者会理用药已是医院药师的重要职责。现将我院临床药学参与血液科临床用药中，遇到的部分典型药物不良反应处置情况及体会予以报道。

1临床药师参与的部分典型病例

患者姓名：男26岁，以“确诊急性髓系白血病M41月余”为主诉入院，行骨穿、骨髓活检，染色体分析等诊断为：急性髓系白血病M4，予DA方案一疗程未缓解，后又予“FLAG”方案一疗程达完全缓解，“FLAG”方案巩固一疗程，化疗结束第12天出现高热，40℃左右，纳差，肛周疼痛，考虑为粒缺期（WBC0.3×109/L）合并肛周感染，予依替米星针、美罗培南针等联合抗感染，症状明显好转。化疗后第17天，应用重组人粒细胞因子（特尔津）300ugiHqd，第4天（4月22日）6:30用药，用药后约2个多小时（约9：00）出现骨痛、胸痛、腰痛，呼吸困难，持续冷汗，并逐渐加重，波及全身骨骼。9:30应用氯诺昔康针16mg+氯化钠注射液20ml，静推，效果不明显；10:30给予奈福泮针20mg，肌肉注射，效果不佳，患者诉全省疼痛难忍；11:45给予肌肉注射盐酸哌替啶针50mg，症状缓解约10分钟，之后持续疼痛。

4月22日，临床药师参与查房，对患者的病情及用药进行分析，考虑：①患者“急性髓系白血病M4”，相继给予DA、FLAG化疗。骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒性反应，是化疗增加剂量提高疗效的主要障碍。多首先表现为白细胞减少，继而出现血小板减少，严重时出现全血减少。化疗结束第12天，患者WBC0.3×109/L，出现粒细胞缺乏期，给予重组人粒细胞集落刺激因子提高白细胞。该患者用药前三天未出现明显不适，第四天，用药约2个小时相继出现骨痛、胸痛、腰痛，呼吸困难，持续冷汗，并逐渐加重，波及全身骨骼。而重组人粒细胞击落刺激因子半衰期为半衰期约为3～5小时，皮下用药吸收良好，达峰时间为为2～8h，与患者症状出现时间相符，故考虑患者出现的骨痛、胸痛、腰痛等症状与药物有关[4]。②重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后主要分布在肾脏、骨髓和血浆中，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化，并可增加粒系终末分化细胞的功能，部分患者可能出现会有肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛的现象[4]，与患者出现的症状相符。③疼痛分三大类疼痛，即（1）肿瘤本身引起浸润、压迫等；（2）治疗肿瘤引起的：手术、放化疗药物等；（3）其他原因：骨代谢异常等。患者骨痛考虑与本身急性白血病有关，极可能与药物有关。但目前需解决病人的疼痛问题，需进一步加强止痛。

临床药师建议：①给予盐酸吗啡针10mg泵入，必要时给予芬太尼针0.1mg静推；②重组人粒细胞集落刺激因子皮下用药后以氨基酸代谢途径被降解，并主要由尿排泄，故加大液体量，加速药物排泄。③止痛药物有抑制呼吸的副作用，需监测患者的生命体征。用药后患者自诉疼痛减轻，4月26日，临床药师随访患者，患者疼痛消失。

2临床药师参与ADR处置的体会

2.1直接参与临床，及时处理ADR

既往的ADR大多由药剂科一线药房药师针对患者退药上报，或是完不成任务强压给临床各科上报ADR，药师仅是负责收集、整理，缺乏主动性。临床药师积极主动下临床，化被动为主动，直接面对患者，参与ADR处置，确保了ADR工作的及时性、实时性、真实性[5]。

2.2加大宣传工作，正确认识ADR

“患者不知情，医生怕惹纠纷”是社会面对ADR的普遍现象。企业及医疗机构等很多单位及个人都认为“上报没好处，不报没坏处”；另外，“哈二药”事件的医院承担大量费用的最终判决更是为有价值的ADR的上报设置了一道屏障，从而致使绝大部分的新的、严重的药品不良反应漏报，或者滞后报。通过举办各种形式的宣传活动及知识讲座，使医务人员甚至是社会加深对ADR的认识，提高报告ADR的自觉性。

2.3提高专业素质，及时查阅文献资料，参与药源性疾病的诊断及治疗

药源性疾病，是指在药物使用过程中，如预防、诊断或治疗中，通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，是药物不良反应的后果。在临床上，药源性疾病常与其它疾病相混淆，造成疾病诊断困难，治疗也因此延误。在上述病例中，疼痛可能有疾病本身或药物引起，故临床药师或相关监护人员要具备医学、药学及相关专业知识，要有正确分析药品ADR报告资料的能力。临床药师在日常工作中，关注本病区常用药品的ADR，发现疑似病例，及时了解患者病情，查阅相关文献资料，为医生提供完善、准确地信息，以保证患者有效地治疗。

2.4关注药物信息，及时发现新的ADR

办法[1]中规定：新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。临床药师在工作中，除了注重临床经验的积累，还要关注各种药物的进展情况，关注国家相关部门公布的有关ADR的相关信息，并与临床治疗相关的内容，定期做出小结。如药物警戒中曾公布加替沙星对血糖的影响，在临床应用中应及时提醒临床医生，注意避免糖尿病病人应用等。又如病例中临床药师及时快速的查找文献，向医师及时提供药品及ADR相关文献信息，这不仅提高了临床治疗效果，同时也减轻了患者的疾病痛苦和经济负担。

2.5及时药学查房，分析患者用药，预防潜在ADR

卫生部要求临床药师80%的时间要呆在临床，而临床药师工作的重要职责就是发现、解决、预防潜在的或已经存在的用药问题，加强药物合理应用；临床药师在查房后，对用药中存在的问题及时向医生沟通，发出警示，并提出相关合理化建议，减少ADR发生。

2.6建立ADR随访制度，评价预后情况

临床药师在查房中发现的ADR问题，一方面将自己对ADR处置建议与医生交流沟通，另一方面密切观察患者病情，实施动态跟踪监护，留意ADR预后情况，并建立ADR处置档案。对于门诊或出院患者，临床药师可以通过电话等多种形式进行随访，确保收集到ADR的全面信息，及时发现和解决用药隐患。

3小结

新世纪的医院药学工作不仅是提供合格的药品，更重要的是参与临床合理用药和进行ADR监测，提高患者的生命质量。在医院的ADR监测工作中，应充分发挥药师的服务功能，在其深入临床查房过程中，积极宣传ADR监测工作，不断提高其责任意识和履行报告职责的积极性，帮助临床医护人员及时发现ADR事件并正确填写报告；收集、整理全院近期ADR信息，及时反馈给临床，提高可引起ADR高发药品的警惕。

目前，我院药师通过深入临床，积极主动与医师共同应对和避免ADR,协助医师制定应对ADR的处置方案，大大缩短了医师和药师之间的距离，改善了医药护之间的关系，为逐步完成由药师向临床药师的过度提供了良好的途径，同时也为患者的安全用药提供了保障，为医患关系的改善架起了一道相互信任的桥梁。

参考文献：

[1]卫生部，国家食品药品监督管理局.药品不良反应报告和监测管理办法[S].2011:5.

[2]卫生部.卫生部2011年4月11日新闻发布会实录[S].2011:4.

[3]LaventurierMF,TlaleyRB,HeinerDL,etal.Drugutilizationandpotentialdrug-druginteractions[J].JAmPharmAssoc,1976,16(2):77.

[4]国家药典委员会.临床用药须知（2005版）[M].北京：人民卫生出版社：839.

[5]蔡长春，李景苏.住院患者药物不良反应的药学监护方法[J].医药导报，2007,26（1）：90.