子宫肌瘤影响妊娠的经验总结

子宫肌瘤影响妊娠的经验总结

李庆芬佟玉涛

李庆芬佟玉涛（河北省衡水市第五人民医院河北衡水053000）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0370-01

子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔实体肿瘤，在约20%～50%的妇女中发现且随生育年龄的增长而增加。随着晚婚、晚育人口的增多，越来越多的生育期妇女面临着肌瘤与妊娠的问题。

肌瘤占不孕的原因为5%～10%，但作为不孕的单一因素只占1%～3%。肌瘤影响妊娠的可能机制包括：临近宫角部的肌瘤堵塞了输卵管出口，宫颈旁的肌瘤堵塞了宫颈口，阔韧带内大的浆膜下肌瘤影响了输卵管的走行或使其受压，阻碍了卵子或受精卵的运行；粘膜下或肌壁间肌瘤在解剖学上影响了正常的宫腔形态，从而妨碍受精卵的着床；肌瘤可能导致无规律的子宫收缩，从而干扰精子的移动、卵子的运输或者受精卵的着床；肌瘤可能导致子宫内膜局部血管紊乱、内膜感染、血管活性物质的分泌或者促使子宫内膜高雄激素环境，从而导致了受精卵种植的失败及妊娠的终止。合并肌瘤的不孕妇女在剥除肌瘤后的妊娠率及分娩率明显增加，而合并不良孕史的妇女在剥除肌瘤术后的孕早、中期流产大大降低。所以，对于合并肌瘤的生育期妇女来说，建议复发性流产或者有正常性生活未避孕未孕1年的妇女进行不孕原因的检查，如果排除了输卵管、男方及排卵等潜在不孕因素的存在，可以考虑子宫肌瘤剔除术。影响宫腔形态的粘膜下或肌壁间肌瘤、大于5cm和多发的肌瘤都是导致妇女不良妊娠的信号；而既往史中不少于2次的早期流产或1次的中晚期妊娠丢失，通常在患者的不孕或流产原因无其他合理解释时需考虑剔除肌瘤。所以，当粘膜下肌瘤影响了宫腔的形态而导致不孕和流产时，应该剔除肌瘤。因临床上难以确定肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠结局的影响，对这些肌瘤的去留尚存争议。通常认为，去除无症状的带蒂浆膜下肌瘤是不合适的，因为它很可能与不孕和自然流产无关。有证据显示大多数有计划妊娠的妇女在肌瘤剔除术后1年内妊娠，一年之后妊娠率急剧下降。因此应该把握好手术时机，最好选择在妇女打算组建家庭时实施。

孕期合并肌瘤的自然流产率为33%～79%，[1]肌瘤的生长位置比大小更重要，受精卵河北省在粘膜下肌瘤上或肌瘤的位置接近胎盘都容易导致流产。

早孕合并肌瘤一般对肌瘤不予处理而应定期观察，否则易致流产。如肌瘤大，估计继续妊娠易出现并发症，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠则可终止妊娠，术后短期内行肌瘤剔除术或人工流产术同时行肌瘤剔除术[2]。

中孕合并肌瘤通常认为无论肌瘤大小、单发或多发，宜首选严密监护下行保守治疗。如肌瘤影响胎儿宫内发育、或发生红色变性，经保守治疗无效；或瘤蒂扭转、坏死，瘤体嵌顿，出现压迫症状则行肌瘤切除术，手术应在孕5个月之前进行。不能保守治疗者，必要时行妊娠期子宫肌瘤切除术[3]。

孕晚期合并肌瘤通常无症状者可等足月时行剖宫产术，同时行肌瘤剔除术。有症状者先予保守治疗等到足月后处理。

妊娠合并肌瘤的分娩方式肌瘤小不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩。可放宽剖宫产指征的情况有：出现胎位不正、宫颈肌瘤、肌瘤嵌顿阻碍胎先露下降，影响宫口开大；孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔；B超提示胎盘位于肌瘤表面；有多次流产、早产史；珍贵儿。如肌瘤大、多发、变性，患者不愿保留子宫，可行剖宫产及子宫切除术。肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩间隔时间，肌瘤深度、部位、术后恢复综合考虑。临床多数选择剖宫产，也可以先试产，有子宫先兆破裂可行剖宫产。为避免大出血致子宫切除的危险，产科学教科书对于妊娠合并子宫肌瘤处理的意见是：除非带蒂浆膜下子宫肌瘤，其他类型子宫肌瘤剖宫产术同时，均不主张行子宫肌瘤切除术。但随着剖宫产术中遇到子宫肌瘤的情况增多，以及剖宫产术操作的熟练，这一观点越来越受到挑战。根据患者具体情况有选择性地在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术。我们在手术中发现，足月妊娠时如子宫肌瘤边界清晰，容易分离，且子宫对缩宫素较敏感，与非妊娠期子宫肌瘤切除术相比较，手术难度无明显增加[4]。通过对子宫肌瘤切除术后长期随诊结果认为，剖宫产时切除肌瘤，可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。这从卫生经济学角度考虑也是对患者有利的。总之，对于有经验的产科医生，根据患者具体情况选择性地行剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，是有必要且安全、可行的，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术虽可能延长一些手术操作时间，但不明显增加手术难度和出血量以及术后并发症，有利于产后子宫复旧、恶露排出[5]。

产褥期合并肌瘤预防产后出血及产褥感染。肌瘤变性者先保守治疗，无效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期随访。如子宫仍大于10周孕期，则于产后6个月行手术治疗。

参考文献

[1]吴葆桢.临床妇科学，2000：第二十八章第一节，580.

[2]曹泽毅.中华妇产科学，2000：第十五章第一节，1813.

[3]苏应宽，刘新民.妇产科手术学，1992：第十章第三节，111-112.

[4]郑郑，刘颖，陈庆云.剖宫产术中对合并子宫肌瘤处理的探讨.中日友好医院学报，2005,19（2）：337-339.

[5]边旭明，吴保帧，等.剖宫产同时子宫肌瘤切除术27例分析.中华妇产科杂志，1993,156（51）：7668-7670.