肺栓塞误诊1例分析

肺栓塞误诊1例分析

雷渊国1王建红2

雷渊国1王建红2

（1福建省军区门诊部福建福州350003；2福建省军区第九干休所福建福州350003）

【摘要】目的分析临床肺栓塞误诊病例的误诊原因，总结经验教训。方法回顾分析临床误诊误治的过程。结论肺栓塞临床多样无特异性，极易造成漏诊和误诊，临床医师应提高对肺栓塞的认识，降低漏诊误诊率，做到早期诊断和及时治疗。

【关键词】肺栓塞∕诊断误诊

【中图分类号】R563.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）19-0328-02

1病例资料

患者女、79岁、丧偶。原有“陈旧性肺结核、慢性萎缩性胃炎”等病史。2011年８月７日，因“气喘伴全身乏力３天，活动时明显”来我部就诊。无头昏、头痛、无咯血、无黑朦等现象。查体：血压150∕70mmHg、口唇无紫绀、颈静脉无怒张、两肺未闻及干湿性罗音，心率80次∕分、心界无明显扩大，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图检查：未见明显异常。遂送福州总医院急诊科，血常规、胸片都未见明显异常。自认为劳累过度引起，给与吸氧、静滴“氨基酸”等对症处理后，症状缓解。后来又反复出现上述症状，就诊福州总医院中医科调理，口服“丹参、黄芪”等补气活血中药处理后症状明显好转。２０１２年４月２３日，劳动后又出现“胸闷、气喘伴乏力”，送总院心血管内科门诊会诊，测血压160∕90mmHg，诊断为“高血压”，给与口服“倍他乐克、代文、络活喜”等降压药物处理，但患者血压平素较正常，间断性口服降压药物。患者每次出现气喘乏力，精神特别紧张，且伴有失眠症状，考虑“神经官能症”，给与“舒乐安定”对症处理，症状好转。２０１２年８月９日症状又复发，以“反复胸闷、气促１年，加重１个月”入福州总院治疗。入院后给与心电图检查示：窦性心律、正常范围心电图。胸片：（１）、胸１２椎体楔形变及胸椎骨质增生。（２）、心肺未见异常。D-二聚体2.99mg∕L↑，脑利钠肽BNP121pgm∕L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.93mmol∕L↓。彩超（头颈部）检查提示：右侧锁骨下动脉粥样硬化，考虑混合斑形成，右侧颈总动脉粥样硬化，考虑钙化斑形成，左侧颈外动脉粥样硬化，考虑软斑形成（纤维帽完整），左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧锥动脉、双侧颈内静脉血流显影好。彩超（消化、泌尿系统）检查提示：膀胱充盈欠佳，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常、双侧输尿管未见扩张。胸部CT平扫+增强扫描+三维重建示：（１）、左上肺磨玻璃密度影、建议密切随访复查：（２）、右中肺及两下肺陈旧性病灶：（３）、主动脉及左侧冠状动脉钙化。胸部CTA扫描示：（１）、右下肺动脉外基底段局部分支及左下肺动脉外侧段局部分支管腔内充盈缺损，考虑栓塞形成；（２）、降主动脉于胸５椎体层面发出支气管动脉，主动脉弓发出细支气管动脉入左肺门。彩超（血管系统）检查提示：右下肢足背埃及前后壁各探及数个强回声区，其一大小约2.1×1.5mm，斑块处可见彩色血液充盈缺损。右下肢股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉内膜光滑，内透声好，管腔内未见异常回声，内可见色彩一致的彩色血液。诊断为：“（１）、冠状动脉粥样化性心脏病、心绞痛、慢性心力衰竭、心功能Ⅱ级；（２）肺梗塞；（３）、高血压病２级（很高危）”。给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、改善循环、护胃等综合治疗后，症状缓解，病情好转而出院。

2讨论

2.1误诊分析

肺栓塞是指血栓进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是临床常见急症，误诊率高。分析误诊原因有以下几个方面：（１）临床表现无特异性，无明显规律，主要临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、晕厥、咯血以及烦躁不安，惊恐等症状。轻者可无明显症状，往往导致对病人的误诊，重者病情凶险可表现为晕厥或猝死，导致对病人的漏诊。（２）常规检查无特异性也是造成误诊的重要原因，80%以上肺栓塞患者缺少典型的S1QmTm心电图表现，据文献[1]报道91-97%的急性大块肺栓塞患者有心电图改变，但无特异性，多为非特异性ST-T改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。胸片仅能疑诊本病，典型表现为“尖端指向肺门的楔形阴影”者少见，而相对多见的“圆形或斑片状阴影”又常易被误诊为急性肺炎，致使长时间得不到确诊，延误抢救时机。（３）肺栓塞发病率随年龄增大而增高，不少患者尤其是老年患者常合并有心脑血管或其他病情较重的基础疾病，容易误诊为基础疾病的发作。[2]（４）临床医生对肺栓塞的认识不足，尤其是除呼吸科、心内科以外的低年资医师对肺栓塞认识不足，缺乏警惕性，在诊治过程中过分依赖于教科书上的所谓典型表现。

2.2误诊预防

肺栓塞是常见的肺血管疾病，发病率高，病死率高，国外报道肺栓塞患者生前确诊率大约１８%-３９%，漏诊率６７%[3]。国内报道的误诊率达70-80%(1)。故肺栓塞的防治工作越来越受到重视，作为临床医师，更应对本病引起足够的重视。肺栓塞的诊断除依据临床表现外，必要的辅助检查对确认至关重要。主要有：血气分析、心电图、X线检查、超声心动图、增强CT、肺动脉造影、D-二聚体检测等。如遇以下情况应考虑到本病的可能：（1）与肺部体征不相称的难以用基础心肺疾病解释的呼吸困难；（2）明显的呼吸困难，但患者又可平卧，肺部无明显干湿性罗音；（3）突发的晕厥或休克；（4）非其他疾病可以解释的不典型胸痛；（5）急性右心室负荷过重的临床表现；（6）超声心动图提示有肺动脉高压与右心室负荷过重的表现，有或无右心室增大，尤其是在左心室功能正常时。（7）对高龄、长期卧床、慢性心房纤、手术后、恶性肿瘤等危险因素的患者，更应高度警惕急性肺栓塞的可能。

参考文献

[1]杨跃进.华伟.阜外心血管内科手册[M]2版.北京：人民卫生出版社.2007.410－4.

[2]沈维敏.李向阳.老年肺栓塞的临床特征及其漏诊原因分析[J].临床肺科杂志，2008.3（13）：272-3.

[3]胡华成.肺血管栓塞；警惕肺栓塞和肺梗死的发生[J].中国实用内科杂志.2000.20（3）：133-4.