1例极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的护理

1例极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的护理

李衡1叶向红2（通讯作者）

李衡1叶向红2（通讯作者）

（1镇江市妇幼保健院ICU病房江苏镇江201001）

（2南京军区南京总医院普外研究所江苏南京210002）

【摘要】报告1例早产极低出生体重儿合并坏死性小肠结肠炎的营养支持及护理体会，护理要点包括：呼吸道管理、营养管理、管道护理、感染控制等，经过27天的积极治疗和精心护理，患儿治愈出院。

【关键词】极低出生体重早产儿；临床营养支持；护理

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）13-0203-02

极低出生体重儿是指出生体重＜1500g的新生儿。新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC）是围生期的多种致病因素导致的肠道疾病，严重威胁新生儿的生命［1］。随着医学的不断发展，人们对该病的认识逐渐加深以及对临床营养支持的应用，其死亡率有所下降。本院对1例早产极低出生体重儿实施了肠外及肠内的营养支持，并通过全面细心的护理，使患儿康复出院，现报告如下。

1.临床资料

患儿，女，胎龄30＋2周，系第三胎第三产，双胎之小双，顺产，出生体重1.485kg，Apgar评分8-8分。因“呼吸急促伴呻吟、吐沫10分钟”转入新生儿监护病房。入科时患儿神志清楚，精神较差，呼吸急促，面色紫绀，入院诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、Ⅱ型呼吸衰竭、早产极低出生体重儿。入院后即给予远红外抢救台保暖，气管插管，空氧混合CPAP辅助通气，吸痰，纠正酸中毒等对症处理。患儿从11月21日入院至23日期间，多次出现周期性呼吸、呼吸暂停，予对症处理后，11月24日症状好转，胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭治愈。11月23日患儿出现黄疸，予退黄治疗。11月22日患儿未开奶，呕吐黄绿色液体两次，11月24日抽出咖啡色胃内容物2ml，出现腹胀、腹膨隆症状，腹部平片示肠道充气，诊断为坏死性小肠结肠炎，予禁食、胃肠减压、开塞露通便等处理。置入PICC管，根据患儿每日所需的热量从静脉泵入葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素和脂肪乳混合配置的肠外营养液，以满足机体的需求。11月27日患儿坏死性小肠结肠炎治愈，停止胃肠减压，予糖水3ml试喂养，患儿无特殊不适后予逐渐加量喂养，12月16日奶量达到25～30ml/次，无腹胀、呕吐，PICC封管。12月17日由于经济原因，患儿家属要求出院，出院时体重1.725kg。

2.护理

2.1呼吸道管理

该患儿存在着新生儿呼吸窘迫综合征，给予了经口气管插管，空氧混合CPAP辅助通气，它能够通过改善换气功能而提高血氧，但是它的不足之处是含氧量较高，易引起氧中毒，因此要注意观察患儿的意识，定期检查氧浓度。保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸引前后给予吸入纯氧2min。吸引方法：打开负压吸引器调节压力至80mmHg，试吸后连接吸痰管，吸痰时将吸痰管向外旋转式提拉，吸出痰液。痰液粘稠时用无菌注射器抽取无菌注射用水2ml连接密闭式吸痰管上的注液口，注入湿化液使气道分泌物变稀、松散而易被清除[5]。每次吸痰时间不超过15秒，连续吸引不超过3次。吸痰时两人配合，一人负责吸引，一人负责吸痰前后的加压操作和病情的观察。

2.2营养管理

2.2.1全营养混合液的使用。在新生儿坏死性小肠结肠炎中，绝对禁食、胃肠减压是治疗的首要方法，保证患儿的营养的供给，医生根据患儿60～80kcal/(kg.d)计算出每日所需的热量，给其进行“全合一”营养液从PICC管输入。在静脉配置中心进行营养液的配置，由配送护士将营养液送入科室，两名护士核对无误后，用注射器抽出液体后，使用注射泵以每小时4ml/h从PICC管中泵入，剩下的营养液放置在4℃的冰箱中保存[2]，24小时后更换，在泵入营养液的过程中，每4小时监测血糖一次，在血糖波动较大的情况下，根据医嘱每一小时监测血糖一次，详细记录24h出入量。

2.2.2非营养性吮吸和微量喂养。胃肠减压的同时给患儿进行非营养性吮吸，给患儿吸吮无孔橡皮奶头，7～8次/天，15min/次，满足早产儿生理、心理的需要，同时也促进了吸吮反射的成熟，增强了胃肠蠕动和胃排空[3]。在患儿停止胃肠减压，未再出现呕吐、腹胀等表现后，予糖水3ml从鼻饲管内注入试喂养，通过微量喂养的方式促进胃肠蠕动，释放胃肠激素，提高消化酶的分泌及活性，促进胃肠道运动功能的成熟[4]，在没有不良反应的情况下，给予1:1稀释奶进行喂养，每4小时一次，逐渐改为早产儿配方奶与母乳交替喂养，遵循从低浓度到高浓度、从稀到稠、从少量到多量的原则，给患儿进行肠内营养，从鼻饲喂养过渡到经口吸吮，从微量喂养逐渐过渡到正常喂养，直至达到奶量25～30ml/次，每2小时一次。在每次喂奶后30min内给予患儿头高足低卧位，避免颈部过度延伸和屈曲，保持呼吸道通畅。在调整饮食的过程中继续观察腹胀及大便的情况，以及喂养耐受情况，如出现呕吐、腹胀、胃残余量超过上次喂养量的1/2或24小时胃残余量超过喂养总量的1/4及时汇报医生。

2.2.3肠内肠外营养的联合使用。在患儿进行肠内喂养的早期，由于患儿发育以及疾病的问题，仅从肠内给予营养不能满足患儿生长发育的需要，则需要通过肠外营养补充，PN＝（1－EN/110）×70是肠外营养补充量的公式。其PN是经肠道外营养，EN是经肠道内营养，110是通过肠道喂养的热卡摄入值，70是单一肠外营养补充时的热卡摄入值。

2.3管道护理

做好PICC护理。由于儿科PICC管径较细，因此除了要求对PICC做导管培养外，不能用于抽血和输血，为了保证患儿营养的准确及时的输注，输注管路的护理也是非常重要的，保证管道的在位通畅，防止药物的配伍禁忌，每8小时用含肝素为10u/ml的生理盐水进行间歇正压冲管，避免导管内的回血阻塞管道。每日更换输液管道，每周更换敷贴两次，有污染时及时更换，防止管路的感染。胃肠减压的护理，其效果好坏直接影响患儿的预后，所以要确保胃肠减压的通畅［5］。每班认真记录引流液的量、颜色及性质,做好记录，进行交班，及时更换注射器，保持胃管的通畅，防止感染。观察腹部膨隆的情况，有无腹泻、呕吐。

2.4预防感染

随着医疗技术的发展，早产儿存活率明显提高，但由于其免疫功能低下，并且存在较多侵入性操作如静脉置管、气管插管、机械通气等都容易致感染的发生。在接触患儿前后使用快速手消毒液消毒双手，床边备专用听诊器，每周消毒一次。每周更换一次暖箱，每日清水擦拭暖箱2次。室内用循环风空气消毒机每天消毒2次，每次1小时。该患儿进行了气管插管，使用了CPAP的辅助通气模式，我们除常规使用碳酸氢钠每日两次进行口腔清洁外，还及时使用棉签蘸生理盐水清除呼吸道的分泌物，防止感染及误吸等情况的发生。

3.讨论

早产儿由于发育的不成熟，在消化系统上表现为吸吮能力差，各种消化酶分泌不足，并且在缺血、缺氧、喂养不当的情况下易发生NEC。NEC主要临床表现也为消化系统症，以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X片以肠道充气、肠壁囊样积气为特点［1］，从疾病的特点上我们可以看出，及时正确的给患儿进行肠内肠外的临床营养支持，对该疾病在治疗及机体的预后上是非常重要的，在进行临床营养支持的时候，对护理的要求是比较高的，包括对营养并发症的观察、营养液的配置、输注及喂养时的规范操作、正确输注、各种管道的维护等等，在体现了护理工作的重要性的同时，也对护理提出了更高的要求，我们只有不断的去探索和完善才能够更好的服务于临床。

【参考文献】

[1]崔炎.儿科护理学［M］.第五版，北京.人民卫生出版社,2012:190.

[2]蒋朱明，于康，蔡威等.肠外与肠内营养［M］.第2版，北京.科学技术文献出版社，2010:416.

[3]李朝晖.极低出生体重儿早期胃肠母乳微量喂养的临床观察[J]中国当代医药，2010，17（36）：31-32.

[4]刘晓娜,周春风.极低出生体重早产儿肠道内喂养新进展[J].护理实践与研究，2012,9（1）：134-135.

[5]曹雪宏，陈晓春，项旦丹等.早产儿坏死性小肠结肠炎的护理评估及干预［J］.护士进修杂志，2013,28(20):1853-1856.