1例典型系统性红斑狼疮的临床报道

1例典型系统性红斑狼疮的临床报道

向楠

四川省成都中医药大学附属医院皮肤科610072

【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-083-01

1.临床资料

患者，女性，18岁，患者因“发热伴全身红斑1+月”入院。1+月前患者无明显诱因咽痛、发热，测得最高体温为39.8℃，伴食欲下降，未予重视。3天后出现颜面部对称性红斑，伴皮温升高，偶有瘙痒，体温正常，于当地门诊就诊，予以外擦药物（具体不详），颜面部皮损加重。患者遂于温江区人民医院就诊，考虑为“过敏性皮炎传染性红斑？”，给予“炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏外擦，泛昔洛韦、复合维生素口服”，后双下肢出现红斑，伴全身无力。为求进一步治疗，患者于我院急诊科就诊，考虑“1.发热红斑待查SLE？其他？2.肝功能不全3.中度贫血4.电解质紊乱”，给予抗感染、纠正电解质紊乱、抗炎等对症治疗后转入我科。入院时间：2015-06-08。入院症见：全身泛发红斑，以面部、胸背部明显，鼻梁部水肿性红斑，眼睑、口周、发际红斑；指端、甲周、手掌紫红色瘀斑，不伴脱屑；胸背部、四肢散在紫红色瘀斑，所有皮损均伴有按压痛，皮损面积约2000cm2，渗液面积约100cm2。患者既往10+年前摔伤致左侧锁骨骨折，行手术治疗。体格检查：一般情况可，营养良好，神志清楚，呼吸、心血管、腹部、神经系统查体无特殊。实验室检查：我院急诊血常规+C反应蛋白：白细胞3.28

10^9/l，中性粒细胞百分比86%，红细胞3.11

10^12/l，血红蛋白89g/l，CRP15mg/L。IgE：1480IU/ml。生化全套：K3.32mmol/l，Na129.4mol/l，尿素氮2.69mmol/l，门冬氨酸氨基转移酶56U/L、羟丁酸脱氢酶228U/L、磷酸肌酸激酶73U/L、乳酸脱氢酶327U/L。尿常规：隐血（+）。胸片、降钙素原、输血前全套、粪便常规未见异常。心电图：广泛T波改变。

肿瘤标志物：铁蛋白439.3ng/ml、肿瘤相关抗原125：37U/L。红细胞沉降率：42mm/1h。

早期肾功指标：尿免疫球蛋白G：30.9mg/L、α1-微球蛋白：68.8mg/L。自身免疫抗体谱：抗重组RO-52：抗体：阳性（+++）、抗SSB抗体：阳性（+++）、抗核小体抗体：阳性（+）、抗核抗体（IIF法）：阳性（+）、抗SSA抗体：阳性（+++）、抗U1RNP：阳性（+++）、抗Sm抗体：阳性（+++）、抗双链DNA抗体：阳性1：10、抗核糖体P蛋白抗体：阳性（+++）。风湿三项：类风湿因子102U/L。体液免疫：补体C4：0.12g/L、补体C3：0.46g/L、IgG29.7g/L。

腹部彩超：腹腔少量积液。24小时尿蛋白定量：65.1mg/24h。眼科检查：双眼视盘周围神经纤维层厚度尚可。双眼黄斑区视网膜结果未见明显异常。双眼VEP、P100双峰值及振幅可。

胸部CT：无特殊。血气分析：酸碱度：7.5、红细胞压积：25%、钙：1.09mmol/L、总血红蛋白：78g/L、二氧化碳分压：4KPa、乳酸：2.6mmol/L、血糖：7.5mmol/L、标准碳酸氢根：25.3mmol/L。第一、三次血培养未见异常，第二次血培养提示革兰氏阳性球菌感染。呼吸道病毒抗原抗体未见异常。入院诊断：1.系统性红斑狼疮2.高热待诊3.肝功能不全4.中度贫血5.电解质紊乱6.低蛋白血症。

2.治疗

2.1西医治疗：先后予以静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、泮托拉唑、葡萄糖酸钙、维生素C、左氧氟沙星、地塞米松、头孢硫脒，口服硫糖铝、硫酸羟氯喹、白芍总苷胶囊、尼美舒利。

2.2中医治疗：舌质红，苔黄，脉数，辨证为热毒炽盛证，治法：清热解毒，凉血消班，方选：黄连解毒汤加减，具体方药如下：

黄芩10g黄连10g生黄柏10g栀子15g牡丹皮15g生地黄20g白茅根10g白花蛇舌草10g女贞子20g墨旱莲20g金荞麦30g川银华15g连翘15g生甘草6g

4剂水煎服，日一剂，一日三次，一次100ml

3.病情进展

6月8日-6月17日：静滴甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/d，泮托拉唑42.6mg/d，葡萄糖酸钙20ml/d，维生素C2g/d。患者全身红斑逐渐变暗，无新发皮损。

6月18日：甲泼尼龙琥珀酸钠降至60mg，加用硫酸羟氯喹0.2gbid，患者病情平稳。

6月23日：患者体温升至39.5℃，全身皮损增加，呈粉红色斑片，予以一般物理降温、青翘抗病毒颗粒、银柴颗粒、尼美舒利，体温下降，于第二日体温再次升高。

6月25日：激素加用至100mg，加用左氧氟沙星0.6g，体温降至正常后第二天晨起仍高热，连续三天治疗，病情无改善。

6月28日：改用地塞米松15mg、头孢硫脒2g，患者仍高热（40.6℃）不退，第二日患者出院，前往华西继续治疗。

讨论

发热激活物包括外致热源和内生致热源。其中外致热源：细菌、病毒、真菌、细菌毒素、炎症渗出物、无菌性坏死组织等。内生致热源：抗原-抗体复合物、某些类固醇产物等，目前已明确的包括白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-6等。

本病患者先后热型呈张弛热、稽留热患者发热前有洗头后未吹干头发，吹空调受凉的病史，于6月23日至6月24日，每日于早晨8点半左右开始发热，最高体温为39.5℃，予以口服青翘抗病毒颗粒、复方银柴颗粒后，于下午体温可降至接近正常体温。因患者最高体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平，故热型呈张弛热。张弛热可见于败血症、风湿热、重症结核、化脓性炎症等，故因行血培养、血常规、结核菌素试验、胸部CT、抗“O”等予以排除。

本例患者于6月26日-28日体温升高，高热不退，最高体温达40.6℃。且先后三次血培养结果提示：第一、三次血培养无异常，而第二次血培养提示革兰氏阳性球菌感染。故仍不排除败血症可能性。因患者体温持续39-40℃以上，达数日，且24小时波动不超过1℃，故热型呈稽留热。稽留热可见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等发热极期。且患者高热出现后，伴寒战，常规抗生素、激素治疗无效，故不排除败血症、肺炎链球菌性肺炎可能性。

本病患者确诊为系统性红斑狼疮，归属为结缔组织病，其发热属于抗原-抗体反应引起的发热，发热期间患者躯干部红斑增多，且颜色变红，故同时应考虑本病引起的发热。小结：患者先后张弛发热、稽留热的产生考虑感染、抗原-抗体反应、感冒等多方面因素产生，故发热可致持续不退，治疗可从血培养药敏选取相应抗生素及联合激素冲击治疗。