抗凝治疗对改善老年重症肺炎患者预后的效果分析

抗凝治疗对改善老年重症肺炎患者预后的效果分析

穆雪鹍１李亚珍１傅应云１周高枫２

穆雪鹍１李亚珍１傅应云１周高枫２１．暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院呼吸内科广东深圳５１８０２０;２．深圳市儿童医院感染科广东深圳５１８０２６

【摘要】目的探讨在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙抗凝治疗对老年重症肺炎患者治疗效果的影响.方法将８２例老年重症肺炎患者随机分为治疗组和对照组各４１例,对照组采用改善通气、抗感染、平喘、化痰、纠正水和电解质紊乱等常规治疗.治疗组在对照组的基础上采用低分子肝素钙６０００IU皮下注射,每日１次.观察两组APACHEⅡ评分、氧合指数、ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率等的差异.结果治疗前两组APACHEⅡ评分无统计学差异,治疗后３d、７d两组APACHEⅡ评分均下降,且和前一时间点比有统计学差异(p＜０．０５);治疗后３d、７d治疗组APACHEⅡ评分均低于对照组,且差异有统计学意义(p＜０．０５).氧合指数:两组治疗前差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后３d、７d均有不同程度升高,和前一时间段比差异有统计学意义(p＜０．０５);治疗后３d,治疗组氧合指数高于对照组,但差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后７d,治疗组氧合指数高于对照组,差异有统计学意义(p＜０．０５).PaCO２,治疗前两组无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均有不同程度的降低和前一时间段比差异有统计学意义(p＜０．０５);治疗后３d,治疗组PaCO２低于对照组,但差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后７d,治疗组PaCO２低于对照组,差异有统计学意义(p＞０．０５).治疗组ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率均低于对照组,且有统计学差异(p＜０．０５).结论对老年重症肺炎患者,在常规治疗的基础上,加用低分子肝素钙进行抗凝治疗,可缩短呼吸机支持时间和ICU住院时间,增加氧合指数,减少病死率,具有较高的临床价值.【关键词】重症肺炎;抗凝治疗;低分子肝素钙;预后ThePrognosticanalysisofanticoagulanttherapyonthetheelderlypatientsseverepneumonia【Abstract】ObjectiveToanalyzethetreatmenteffectoftheroutinetreatmentcombiningwithlowmolecularweightheparinontheelderlypatientsseverepneumonia．Methods８２casesofelderlypatientswithseverepneumoniawererandomlypidedintotreatmentgroup(n＝４１cases)andcontrolgroup(n＝４１caＧses)．Thepatientsofcontrolpatientsweretreatedwithconventionaltreatmentsofimprovingventilation,anti－infection,antiasthmatic,eliminatingphlegmandcorrectingwater－electrolyteimbalance．Thepatientsoftreatmentgroupweretreatmentwithlowmolecularweightheparin６０００IUbyhypodermicinjectionbasedonconventionaltreatments,２timeseachday．APACHEⅡscores,oxygenationindex,ICUstaytime,respiratorsupporttimeandmortalityratewereobserved．ResultsTherewasnotsignificantlydifferentintheAPACHEⅡscoresbetweentwogroupsbeforetreatment,whileAPACHEⅡscoresweredecreased３days,７daysaftertreatmentintwogroupswithsignificantlydifferent(p＜０．０５)comparedwiththoseinpreviuostime．APACHEⅡscoresofpatientsintreatmentgroupswerelowerthancontrolgroupwithsignificantlydifferent(p＜０．０５)３daysand７daysaftertreatment．TheoxygenationindexswerenotsignificantlydifＧf(erentbetweentwogroupsbeforetreatmentandtheoxygenationindexsoftwogroupswereincreased３daysand７daysaftertreatmentwithsignificantlydifferentp＜０．０５)comparedwiththoseinpreviuostime．Theoxygenationindexsofpatientsintreatmentwerehigherthancontrolgroupbuttherewasnotsignificantlydifferentbetweentwogroups３daysaftertreatment．Theoxygenationindexsofpatientsintreatmentwerehigherthancontrolgroupwithsignificantlydifferent(p＜０．０５)７daysaftertreatment．TherewasnotsignificantlydifferentinthePaCO２betweentwogroupsbeforetreatment(p＞０．０５),whilethePaCO２ofpatientsintwogroupsweredecreasedwithsignificantlydifferent(p＜０．０５)comparedwiththoseinpreviuostime．ThePaCO２ofpatientsintreatmentgroupwerelowerthancontrolgroupwithnotsignificantlydifferent(p＞０．０５)３daysaftertreatment．ThePaCO２ofpatientsintreatmentgroupwerelowerthancontrolgroupwithsignifＧicantlydifferent(p＜０．０５)７daysaftertreatment．TheICUstaytime,respiratorsupporttimeandmortalityrateoftreatmentgroupwerelowerthancontrolgroupwithsignificantlydifferent(p＜０．０５)．ConclusionThelowmolecularweightheparincombinedwithconventionaltreatmentforelderlypatientswithseverepneuＧmonia【Kceaynwshorodrtse】nrespiratorsupporttimeandICUstaytime,improveoxygenationindexs,decreasemortalityrate,whichhaveveryimportantclinicvalue．Severepneumonia;Anticoagulanttherapy;Lowmolecularweightheparin;Outcome【中图分类号】R５９２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００２１－０２

老年人的身体机能下降,重症肺炎的病情往往重于年轻人,对生命威胁极大,死亡率高.有研究显示,老年重症肺炎的死亡率超过５０％[１].已经有研究[２]显示,感染引发的炎症反应和机体凝血功能改变有着密切的关系.重症肺炎可引发组织缺氧,导致血管内皮损伤和血小板活化等病理生理反应,导致机体处于高凝状态[３].凝血机制的异常改变甚至可能是老年重症肺炎患者疾病加重的主要原因.因此在常规治疗的基础上加用抗凝治疗是非常有必要的,本研究我们通过观察加用抗凝治疗对老年重症肺炎预后的影响,探讨抗凝在老年重症肺炎中的必要性,现报告如下.

１资料与方法１．１一般资料选择２０１２年１月至２０１４年１月在我院住院的老年重症肺炎患者８２例作为研究对象,随机将８２例患者分为治疗组和对照组各４１例,治疗组采用常规治疗加抗凝治疗,对照组采用常规治疗.治疗组４１例,男１７例,女２４例;年龄６５~７８岁,平均(７１．３４±５．４５)岁;APACHEⅡ评分(２２．４５±４．２４)分.对照组４１例,男１９例,女２２例;年龄６５~７７岁,平均(７０．８５±４．２１)岁;APACHEⅡ评分(２１．９６±５．４２)分.两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等基线资料对比均无统计学差异(p＞０．０５),具有可比性.１．２纳入和排除标准纳入标准:①符合美国胸科协会制订的重症肺炎的诊断标准[４];②无严重肝肾功能不全;③患者近期未接受过抗凝治疗;④患者或直系亲属了解研究内容,支持研究并签署知情同意书.排除标准:①有低分子肝素钙的禁忌;②凝血机制障碍;③有活动性出血;④患者正在接受别的临床研究.

1.3治疗方法对照组采用常规治疗:入院后对患者进行改善通气、抗感染、平喘、化痰,并对患者水和电解质紊乱进行纠正.治疗组在对照组的基础上加用低分子肝素钙进行治疗,采用低分子肝素钙(速碧林,葛兰素史克天津有限公司,批准文号:国药准字J２００４０１１８,规格:０．４ml:４１００AXaIU)０．４ml皮下注射,每日１次.１．４观察指标治疗前、治疗后３d、７d,对患者进行APACHEⅡ评分,并抽取患者动脉血,比较两组患者的血气变化,计算氧合指数;记录两组的ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率等.１．５统计学处理本研究数据采用SPSS１９．０进行统计分析,计量资料表示为均数±标准差的形式,采用t检验,计数资料采用率或百分比的形式表示,采用卡方检验,均以p＜０．０５为有统计学意义.

２结果２．１两组APACHEⅡ评分治疗前两组APACHEⅡ评分无统计学差异,治疗后３d、７d两组APACHEⅡ评分均下降,且和前一时间点比有统计学差异(p＜０．０５);治疗后３d、７d治疗组AＧPACHEⅡ评分均低于对照组,且差异有统计学意义(p＜０．０５).结果见表１.２．２两组动脉血气分析比较氧合指数:两组治疗前差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后３d、７d均有不同程度升高,和前一时间段比差异有统计学意义(p＜０．０５);治疗后３d,治疗组氧合指数高于对照组,但差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后７d,治疗组氧合指数高于对照组,差异有统计学意义(p＜０．０５).PaCO２:治疗前两组无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均有不同程度的降低和前一时间段比差异有统计学意义(p＜０．０５);治疗后３d,治疗组PaCO２低于对照组,但差异无统计学意义(p＞０．０５);治疗后７d,治疗组PaCO２低于对照组,差异有统计学意义(p＞０．０５).结果见表２.

表１两组APACHEⅡ评分比较

注:①,和治疗前对比,p＜０．０５;②,和治疗后３d对比,p＜０．０５;③,和对照组对比,p＜０．０５.２．３ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率治疗组ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率均低于对照组,且有统计学差异(p＜０．０５).结果见表３.

３讨论重症肺炎是老年人常见的感染性疾病之一,具有起病隐匿,病情进展快,可在短期内造成全身多器官功能衰竭,死亡率高[５].近年来,临床研究发现老年重症肺炎的病理生理进程和凝血机制改变有着重要的关系,缺氧、微生物及其分泌的毒素可引起机体微血管内皮发生损伤,机体释放炎性介质,引发小动脉痉挛、高粘滞血症,导致患者的微循环出现障碍,严重者甚至出现弥漫性血管内凝血(DIC)的表现,增加了病死率[４].因此早期对异常的凝血机制进行干预,对提高老年重症肺炎患者的治疗效果,减少病死率有着重要意义.低分子肝素钙是临床常用的抗凝剂,具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗过敏和免疫调节等多重作用,可改善重症肺炎患者的微循环功能,增加组织的血流灌注,有利有重症肺炎症状的改善[６].有研究[７]显示,低分子肝素钙可明显提高脓毒血症患者的生存率,且随着治疗时间延长,患者的APACHEⅡ评分和预后均改善.低分子肝素还可减少炎症介质释放,减轻炎症反应对机体的伤害,改善慢阻肺患者急性加重期的动脉血气指标[８].本研究中观察发现,治疗后第７d,低分子肝素钙组患者氧合指数明显改善,说明低分子肝素钙可改善老年重症肺炎患者的氧合作用,和有关报道一致.这可能与肝素能改善机体的高凝状态,改善患者的微型障碍,降低肺动脉高压,改善心肺功能有关[９].

表３两组ICU住院时间、呼吸机支持时间和病死率比较

APACHEⅡ评分是评估老年重症肺炎病情的方法,其得分越高,则患者病情越严重、预后越差、死亡率越高[１０].本研究显示,低分在肝素钙组对APACHEⅡ评分的改善作用更明显.低分子肝素钙组患者的病死率、呼吸机支持时间和ICU住院时间明显低于对照组.可见,对老年重症肺炎患者,在常规治疗的基础上,加用低分子肝素钙进行抗凝治疗,可缩短呼吸极支持时间和ICU住院时间,增加氧化作用,减少病死率,具有较高的临床价值.

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