成人型多囊肾的诊断及治疗现状

成人型多囊肾的诊断及治疗现状

潘文博

潘文博（广西钦州市第二人民医院泌尿外科广西钦州535000）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0426-03

多囊肾是一种单基因遗传疾病，为常染色体显性遗传，长至成人后外显率几乎100%。根据盖法尔遗传定律［1］，子代有50%机会由遗传得到病理基因，此类患者多在50岁左右进入肾功不全期，占终末期肾病的8%～10%，多囊肾影响患者肾脏而终致肾功衰竭外，还可累及全身多个脏器，如脑内动脉瘤、肝囊肿、结肠憩室、腹壁疝、二尖辨脱垂及胰脾囊肿。因此，除肾脏外，其他系统不可忽视。本文对多囊肾的病因、诊断及治疗现状综述如下。

1成人型多囊肾的病因

1.1多囊肾是先天性遗传疾病，分婴儿型和成人型。婴儿多囊肾属常见染色体隐性遗传，少见，发病率为1/10000［2］，儿童期可有肾或肝功能不全的表现。成人型多囊肾发生率约为活产新生儿的0.1～0.2%，病变在出生后即已存在［3］。成人型多囊肾属单常染色体显性遗传，是常见的多囊肾病，发病率约1/1250，占晚期肾病的10%，多双侧型，初期肾内仅有少数几个囊肿，以后发展成为全肾布满大小不等囊肿，压迫肾实质，使肾单位减少，该病发生原因不明，认为可能肾小管梗阻，或肾单位不同部位的局部扩张有关。

1.2染色体遗传性多囊肾或肝肾多囊性疾病又称常染色体隐性遗传性多囊肾［4］，以成人型多囊肾为常见，成人型多囊肾遵循常染色体显性遗传规律［5］，基因位于第16号染色体的短臂命名为PKD［3］、［5］。

1.3Germino的研究［6］还表明，上皮细胞生长的异常之调节可能导致了多囊肾的发生。单个异常基因激发了一连串的基因异常表达，使肾小管上皮细胞分化停止于某一特殊的状态，既未达到分化终了（成为正常上皮细胞而发挥吸收功能），也未达到完全的反分化（失去上皮形态而导致实体肿瘤形成），而是形成紧密的单层上皮，并分泌液体，使囊肿充盈并增大。

1.4多囊肾是染色体遗传性疾病，在胚胎发育过程中，肾小管与集合管间连接不良，分泌排出受阻，肾小管形成潴留性囊肿［7］。

2成人型多囊肾的诊断

2.1依成人型多囊肾的临床表现：患者常在40岁后才出现症状；临床表现为腰背及上腹痛（82.5%），高血压（56.8%），血尿（39.6%），腹块（30.1%），尿路感染（6.2%），肾绞痛（6.7%），并发尿路结石（10.6%），这些临床症状的出现，常提示囊肿对肾实质已形成严重的损害，而随着时间的推移，这种损害将日益加重［8］。其主要临床表现为腹痛、腹块与肾功能损害，若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区叩击痛等相应症状。1/3的病人有肝囊肿，但无肝功变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和脑出血。体检可在两侧肾区扪及巨大囊性感肾，结合B超和CT可能诊断。临床早期诊断常依据家族史及影像学的检查。

2.2影像学诊断成人型多囊肾表现为肾脏的多囊性改变，因此影像学检查在成人型多囊肾的诊断中占重要位置。在本病的年龄组5、15、25岁无症状的亲属中，B超的检出率分别为22.3%、65%和85.5%，30岁以后的B超检出率可达100%［9］，况且B超检查无痛苦、无损伤。因此对于有多囊肾家族史者，应定期进行B超检查，CT、MRI也是诊断多囊肾的重要手段，它们的检查双肾直径0.3～0.5cm大小的囊肿，特别对于多囊肾的早期诊断有较大的价值。肾囊肿CT表现［10］，边界清楚的圆形或类圆形低密度区，CT值与水近，位于肾实质内或肾窦，可见单发或多发，增强扫描无增强效应。同时CT、MRI还可以帮助了解有无多囊肿肝、多囊脾等并存，有助于对肾脏囊性占位病变的鉴别诊断。

KUB加IVU可见肾影增大，肾脏表面不光滑，肾孟、肾盏拉长、移位和变形。

2.3基因诊断现在绝大部分患者可以通过PCR技术扩增相邻位置的微卫星SM7，作家系连锁分析，即在基因水平作出早期诊断［7］。应用PCR技术结合SRS－SSCP，对成人型多囊肾进行研究，也表明SM7在中国人中具有较高的多肽性，用SSLP连锁分析进行多囊肾的基诊切实可行［12］，最近有人在成人型多囊肾基因所在区域内发现了一个多态遗传标记，采用PCR扩增后BSP12861酶切方法，经多态连锁分析，可在85%的家系中作出诊断［13］。此研究成果使我们作出早期诊断，进行计划生育控制成为可能，避免了多囊肾的继续遗传，对其家中未发病的青少年进行预防和监控，延缓疾病的发展［14］。

2.4鉴别诊断多囊肾应与多房性肾囊肿（称肾多囊形发育不良，多房性肾囊肿），它是先天性肾与输尿管发育不良性畸形，似与胎儿期输尿管梗阻有关。可见于任何年龄，但多见婴儿和儿童。肾多房性囊肿多位于肾脏一极，余肾实发正常，肾集合系统受压变形，肾孟、输尿管通畅。多囊肾属遗传性疾病，双侧发病，约2/3伴多囊肝，初诊为多数小囊肿，囊肿间肾实质形态正常，随着病发展，产生继发性肾小球硬化等一系列改变，逐渐出现肾功能衰竭［14］。

3成人型多囊肾的治疗

3.1对肾功能正常的早期病人的治疗。采用对症及支持疗法：包括休息、避免劳累和适量蛋白饮食，特别是减少动物蛋白，而增加植物蛋白（特别是豆类蛋白）的摄入，在延缓多囊肾进展中有一定作用［15］。药肠治疗重点控制血压，预防尿路感染及肾功能进一步损害。

3.2对中期病人采用囊肿去顶术，有助于降低血压，减轻疼痛和改善肾功能，伴有结石梗阻者施行取石术。

3.3晚期出现尿毒症，可考虑长期透析，有条件作同种异体肾移植术。合併严重高血压或出血感染者，在施行肾移植前切除患肾［2］。

3.4多囊肾合併高血压的治疗。高血压是多囊肾患者最常见的併发症，且高血压引起的一系列脑血管病变是多囊肾患者死亡的最主要死因。因此治疗高血压切断恶性循环的关键。多囊肾患者存在肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性过高。因此，转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是治疗高血压的首选药。且有保护肾功能，防止心室重構的作用，依钠普利和肼苯达嗪在动物实验中都能保护肾功，但肼苯达嗪并不能减少蛋白和减少肾体积。其他降压药物钙离子拮抗剂、利尿剂、受体阻滞剂，硝酸脂类均可应用或联用［15］。

3.5多囊肾的手术治疗。主要的传统去顶减压术。通过去除囊壁，起到引流囊液，减轻对健存肾单位的压迫，改善肾功能的作用［16］。盛中耀等通过对去顶减压和保守治疗两组患者进行对比研究，发现手术的生存期比非手术组平均延长6年余［1］。熊晓明［15］也认为去顶减压术是治疗成人型多囊肾的一种较好方法。本院泌尿外科自2004～2007年间对多囊肾5例患者行去顶减压引流治疗，疗效满意。随着科学的进步，应用腹腔镜去顶减压术、内引流术、去顶减压加带蒂大网膜包囊治疗术，临床上都取得明显的疗效。

手术适应症：高德轩等认为［1］：①无手术的一般禁忌证；②腰痛明显药物治疗无效；③合并肾结石而无法体外震波碎石治疗或保守治疗无效；④肾功能正常或中度受损，CT示70%以上肾皮质厚度＞6mm；⑤下尿路通畅，反复感染；⑥静脉肾孟造影显示肾盂肾盏受压；⑦B超、CT提示最大囊肿直径已达4～5cm；⑧怀疑同时有肾肿瘤存在。

3.6腹腔镜去顶减压术治疗成人型多囊肾。腹腔镜肾囊肿去顶术已应用数十年，原来多应用与单肾囊肿，现逐步广泛应用于多囊肾的治疗。高玉杰报告［16］腹腔镜去顶减压术治疗成人型多囊肾12例，疗效满意，认为去顶减压术的主要目的是解除疼痛、高血压、囊肿感染以及保护肾功能。

3.7成人型多囊肾穿刺减压治疗。白勇等报告［17］采用9号腰穿针，定位在腰背部，在B超定位下行分层次囊肿穿刺抽液减压，适应于多囊肾，多为小囊肿（3～5cm内）。对肾功能正常，且囊肿不十分密集或囊肿位于表面者，囊内注入95%乙醇冲洗，不保留的方法，相反对肾功能不正常或囊肿过于密集，为避免加重肾实质损害采用抽液减压治疗。认为目前该病的治疗方法主要有三种：手术、介入穿刺和中药治疗，手术多采用腹腔镜或开放手术行囊肿去顶减压术，此方法仅能去除肾表面较大囊肿，去除深部囊肿及小囊肿较为困难，但也有采用囊肿去顶内引流减压术治疗报道，但对晚期体弱患者有一定的危险性［18］；中药治疗，但起效时间较长［19］。穿刺抽吸于肾实质中深浅不同的囊肿，可短时间内多次重复应用，操作简便，痛苦少和费用低，值得应用。

3.8基因治疗目前已知多囊肾病基因可能有三个［1］，即PKD1、PKD2、PKD3，约85%多囊肾左右是PKD1，基因突变造成的，约15%由PKD2造成的。基因治疗的研究显然取得发展，但受目前基因技术的限制，尚不能修复病变基因。多囊肾的基因治疗还有许多有待解决的问题，但随着遗传学的研究，不断深入，以及基因工程及基础的不断完善，基因治疗成为理想的治疗方法。

3.9病因治疗的研究Woo和Wartinz等用干扰微管，细胞骨架蛋白的药物，紫杉酚（toxol）等进行动物实验时，意外地发现可以抑制囊肿上皮细胞生长和囊肿形成，并明显延长多囊肾动物模型的存活期，这可能成为治疗人类多囊肾的一种方法［20］。

总之，成人型多囊肾是先天性遗传性病，该病的临床表现，结合家族史，经B超、CT、MRI等检查，可作出明确诊断；囊肿去顶引流治疗是当前较好手术方法。展望基因研究预防治疗的发展，将成为理想治疗的方法。

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