他汀类药物对社区冠心病的二级预防的重要性

他汀类药物对社区冠心病的二级预防的重要性

刘丽

刘丽

（浙江省杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心浙江杭州３１０００３）

【中图分类号】Ｒ５４１．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１

【摘要】随着冠心病发病率和死亡率的增加，目前已成为世界上一个主要致死原因，近年来随着我国经济发展，人民生活水平提高，生活方式的改变，冠心病的发病率逐年升高。而社区面对日益增加的老年患者，加强冠心病二级预防的重要性不言而喻。

１动脉粥样硬化形成过程

动脉粥样硬化的形成始于内皮功能损伤，为ＬＤＬ—Ｃ进入血管壁创造了条件，流行病学调查研究，许多危险因素可以造成内皮细胞的损伤，如血脂蛋白异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血同型半胱氨酸增高、高龄等，在高血压的情况下，ＬＤＬ—Ｃ更易在压力的作用下进入动脉的内皮细胞下。ＬＤＬ—Ｃ进入血管壁后，首先被氧化成氧化ＬＤＬ—Ｃ，由于氧化ＬＤＬ—Ｃ可释放趋化因子，吸引血液中的单核细胞向血管壁移行，单核细胞进入血管壁形成巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化的ＬＤＬ—Ｃ形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡破裂后，释放大量游离ＬＤＬ—Ｃ，在内皮下形成”脂质核心”，也就是动脉粥瘤。激活的巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞可以通过表达各种细胞因子和生长因子，使血管平滑肌移行，增生，形成纤维帽，纤维帽下覆盖着脂质斑块，当ＬＤＬ—Ｃ不断被氧化，进入内皮下，被巨噬细胞吞噬，炎症细胞很多时，会使胶原合成减少，纤维帽脱落，同时，炎症细胞释放的多种蛋白水解酶，能加速纤维帽降解，使斑块破裂、脱落。在多种造成动脉粥样硬化的危险因素中，血脂增高是重要因素，同时，氧化和炎症又是加速动脉粥样硬化的重要条件。

２他汀预防冠心病的作用机制

低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）升高是冠心病的一个主要危险因素，在动脉粥样硬化的进展过程中，以ＬＤＬ为核心，尤其是小而密的氧化的ＬＤＬ—Ｃ，其危害性比ＬＤＬ强十倍。降低ＬＤＬ－Ｃ成为心血管疾病管理中的一项中心任务。降脂治疗的主要目的就是降低ＬＤＬ－Ｃ，这已被基础研究、动物实验、流行病学调查、高脂血症的遗传学分析和临床对照试验所支持。他汀类药物可有效降低ＬＤＬ－Ｃ，它是一类３－羟基－３－甲基戊二酰辅酶Ａ（ＨＭＧ－ＣｏＡ）还原酶抑制剂，可竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中的限速酶活性，加速低密度脂蛋白（ＬＤＬ）的分解代谢，因而能显著降低总胆固醇、ＬＤＬ，同时可轻度升高高密度脂蛋白蛋固醇（ＨＤＬＣ），轻微降低三酰甘油（ＴＧ）水平。

３．他汀在冠心病二级预防中对老年人群的防治

众所周知，年龄也是冠心病的一项重要危险因素。随着年龄增长，冠心病的发病率、患病率以及致死致残率均逐渐增高。作为冠心病的易感人群———老年人，在因冠心病所致的死亡中至少占８５％。在＞６５岁的老年患者之中。死于冠心病的患者中有８０％的患者年龄＞６５岁。６５～６９岁和＞７０岁的患者死于冠心病的可能性是年龄＜５５岁患者的２．６３倍和３．９７倍。对此类患者进行他汀治疗具有特别的意义。所以在冠心病防治工作中应将老年人作为重点防控对象。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害可以起到互相叠加的作用，年龄与血脂异常亦同样如此。从此角度讲，在存在血脂异常的老年患者中积极合理的应用他汀治疗对于降低其心血管疾病的致死致残率具有更为重要的意义。

４目前社区冠心病患者他汀类药物使用率低的原因分析

４．１社区医生对血脂异常防治指南及一些大规模临床试验了解不够。目前只有部分心脑血管疾病的高危患者使用他汀类药物，而多数患者多使用一些未经循证医学证明疗效的药物，他汀类药物使用率较低。

４．２患者对降脂治疗的知识缺乏，血脂异常的患者并未意识到降脂治疗的重要性及其带来的危险性，多数患者更多的担心西药的副作用，宁可相信保健品和一些治疗仪器的宣传，从而治疗依从性较差。

４．３他汀类药物价格相对较高，且长期服用还需复查肝功及肌酸激酶，一些患者还在长期服用降压药、降糖药、抗栓药等，他汀类药物的使用使得治疗费用大幅提高，因此在经济上负担较重。

５改善他汀类药物使用现状的方法

５．１建立血脂健康档案

通过社区企退体检，建立老年患者血脂健康档案，每月至少上门１次，对其进行健康教育、身体检查及合理用药指导，发放健康教育知识手册，内容包括高血脂的诊断标准、症状、危害、易患人群及防治知识，使患者及其家属掌握自我保健知识，提高自我保健意识。

５．２积极宣传调脂重要性，增加高脂血症患者降脂的信心冠心病患者经过积极调脂治疗后，使之前频繁发作的胸闷胸痛现象逐渐减少，并且使之前难以控制的高血压控制在理想的水平，这些均大大增加了患者对降脂治疗认识，坚定了降脂治疗的信心。但也有一些患者不重视血脂的问题，还有些人认为担心降脂药对肝脏损伤，不愿意服用。作为社区医生，就更需要耐心向心血管高危患者宣传药物所带来的获益，权衡药物利与弊。尤其这些患者都生活在一个社区，通过患者之间经验的交流，往往能增加高脂血症患者的信心与服药的依从性。

６结语

他汀类药物用于冠心病二级预防已走过１０余年的路程，。随着各种研究的深入，他汀类药物在冠心病二级预防中的作用得到了进一步的提高，其疗效及安全性已得到全面公认，成为临床实践中降低冠心病死亡与发病的主要药物之一，在降低冠心病死亡与发病上发挥着重要的作用，临床应用也日趋广泛。作为社区医生，面对大批社区老年冠心病患者，积极且合理运用他汀类药物将变得尤为重要。